【正文】 由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第 2肋間。 視 診 心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見原因?yàn)榉逅穆?lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。大水泡音，音強(qiáng)而調(diào)低；小水泡音，音弱而調(diào)高；中水泡音介于二者之間。其音調(diào)與部位有易變性、不定性等特點(diǎn)，即在短時(shí)間內(nèi)有明顯的增多或減少，多由支氣管炎所引起。 腹部視診的主要內(nèi)容包括 一、腹部外形 二、呼吸運(yùn)動(dòng) 三、腹壁靜脈 四、胃腸型及蠕動(dòng)波 五、腹壁的皮疹 、疝、腹紋。 淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn) 局限性淋巴結(jié)腫大 （ 1） 非特異性淋巴結(jié)炎 （ 2） 淋巴結(jié)結(jié)核 （ 3） 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全身性淋巴結(jié)腫大 見于急、性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。 *頭頸部淋巴結(jié)的檢查順是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上的淋巴結(jié)。 *檢查者將示 、 中 、 環(huán)三指并攏 ， 其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診 。 三、彈性 一 皮膚彈性 （ elasticity） 與年齡 、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān) 。 見于高血壓 、 動(dòng)脈硬化患者 。 見于腓總神經(jīng)麻痹 。 見于脊髓癆患者 。 見于佝僂病 、 大骨節(jié)病進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等 。 姿 勢(shì) ? 姿勢(shì) （ posture） 是指舉止的狀態(tài) 。 ? (7)輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè) ， 坐臥不安 。 強(qiáng)迫體位 ? (5)強(qiáng)迫蹲位：患者在活動(dòng)過程中 ， 因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀 。 見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者 。 見于急性腹膜炎等 。 ? ：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置 。 見于震顫麻痹 、 腦炎等 。 見于破傷風(fēng) 。 ? :面色蒼黃 ， 顏面浮腫 ， 臉后面寬 ， 目光呆 滯 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 眉毛 、 頭發(fā)稀疏 ， 舌色淡 、 肥大 (見于甲狀腺功能減退癥 。 (見于各種原因所致的貧血 ） 面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。 面容與表情 ? 面容：是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài) ? 表情：是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn) 面容改變 ? 面色潮紅 、 興奮不安 ， 鼻翼扇動(dòng)， 口唇皰疹 ， 表情痛苦 。 ? 意識(shí)障礙的程度可分為嗜睡 、 譫妄 、 昏睡以及昏迷 語調(diào)與語態(tài) ? 語調(diào) （ tone） 指語言過程中的音調(diào) 。 ? ③ 中等：介于兩者之間 。 ? 前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下 1/3處脂肪分布的個(gè)體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便和最適宜的部位。 ? 1. 無力型 亦稱瘦長(zhǎng)型 ， 腹上角小于 90176。正常值 36~37℃ ? 呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性及 每分鐘次數(shù) ? 脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性及 每分鐘次數(shù) ? 血壓：觀察動(dòng)脈血壓的高低 四、發(fā)育與體型 ? 發(fā)育：應(yīng)通過患者年齡 、 智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（ 包括身高 、 體重及第二性征 ） 之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 。 三、生命征 生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo) ， 包括體溫 、 脈搏 、 呼吸和血壓 ， 為體格檢查時(shí)必須檢查的項(xiàng)目之一 。 嗅 診 ? 正常痰液無特殊氣味 ? 若 痰液 呈 惡臭味 ，提示 厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫 ? 惡臭的 膿液 可見于 氣性壞疽 嗅 診 ? 嘔吐物 出現(xiàn) 糞便味 可見于 長(zhǎng)期劇烈嘔吐或腸梗阻患者 ? 嘔吐物雜有 膿液 并有令人惡心的 爛蘋果味 ，可見于 胃壞疽 嗅 診 ? 糞便 具有 腐敗性臭味 見于 消化不良或胰腺功能不良者 ? 腥臭味糞便 見于 細(xì)菌性痢疾 ? 肝腥味糞便 見于 阿米巴性痢疾 ? 尿 呈濃烈 氨味 見于 膀胱炎 ，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致 嗅 診 ? 呼吸 呈 刺激性蒜味 見于 有機(jī)磷殺蟲藥中毒 ? 呼吸呈 爛蘋果味 見于糖尿病酮癥酸中毒者 ? 呼吸呈 氨味 見于 尿毒癥 ? 呼吸呈 肝腥味 見于 肝性腦病者 。 ? 注意力要集中 ， 聽肺部時(shí)要摒除心音 ? 的干擾 ， 聽心音時(shí)要摒除呼吸音的干擾 ， 必 ? 要時(shí)囑病人呼吸配合聽診 。 聽診注意事項(xiàng) ? 安靜 ， 避免干擾；要溫暖 、 避風(fēng) ? 以免病人由于肌束顫動(dòng)而出現(xiàn)的附加音 。 叩診音 1. 清音 ：是正常肺部的叩診音 2. 濁音 ：是一種音調(diào)較高 ， 音響較弱 ， 震動(dòng)時(shí)間持續(xù)較短的非樂性叩診音 。 ， 病人應(yīng)采取 適當(dāng)體位 ， 如 叩診胸部時(shí) ， 可取坐位或臥位； 叩診腹部時(shí)常取仰臥位；確定有無少量腹水時(shí) ，可囑病人取肘膝位 對(duì)稱部位的比較與鑒別 。 下腹部時(shí) ， 應(yīng)囑病人 排尿 ， 以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊 ， 有時(shí)也需排便后檢查 。 在檢查過程中 ， 應(yīng)隨時(shí)觀察病人表情 。 視 診 視 診 觸診 ? 醫(yī)師通過 手接觸被檢查部位時(shí) 的 感覺 來進(jìn)行判斷的一種方法。 視 診 ? 醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法 。 – 觸診 ：醫(yī)師通過 手接觸 被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判斷的一種方法。 ， 應(yīng)注意左 、 右及相鄰部位等的 對(duì)照檢查 。 檢查病人前 ， 應(yīng)有禮貌地對(duì)病人做自我介紹 ， 并說明體格檢查的原因 、 目的和要求 ， 便于更好地取得病人密切配合 。許多疾病通過體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷。 避免 重復(fù)提問 。 對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。 有無不潔性交史 有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。 六、個(gè) 人 史 社會(huì)經(jīng)歷 包括出生地 、 居住地區(qū)和居留時(shí)間 （ 尤其是疫源地和地方病流行區(qū) ） 、 受教育程度 、 經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等 。 皮膚蒼白 、 頭昏眼花 、 乏力 、 皮膚出血點(diǎn) 、 瘀斑 、 淋巴結(jié)腫大 、 脾肝腫大 。 心悸 、 活動(dòng)后氣緊 、 心前區(qū)疼痛 、 端坐呼吸 、 血壓增高 、 暈厥 、 下肢水腫 。 起病情況與患病的時(shí)間 主要癥狀的特點(diǎn) 病因與誘因 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過 病程中的一般情況 四、既 往 史 既往史包括患者 既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏， 特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、民族、婚姻 地址、工作單位、職業(yè) 入院日期、記錄日期 病史陳述者及可靠程度 二、主 訴 *為患者感受主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征 ， 也就是本次就診最主要的原因 。 輔助檢查 心電圖、肺功能 和 各種內(nèi)鏡檢查 ，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用 問 診 問診的重要性 *醫(yī)師 通過對(duì)患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資 料的過程，又稱為病史采集 *病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很 大的影響，因此問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的 基本功。 體格檢查 是 醫(yī)生 用 自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具 對(duì)患者進(jìn)行 系統(tǒng)的觀察和檢查 ， 揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷的方法 。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。 診斷的內(nèi)容 病史采集 癥狀和體征 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 病史采集 是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行 提問與回答 ,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程 。是病史的重要組成部分。 體征： 對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。 結(jié)合病史 、 臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法 。 問診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚姻 月經(jīng)史 生育史 家族史 1 三、現(xiàn) 病 史 病史中的主體部分 ， 它記述患者 患病后的全過程 ， 即發(fā)生 、 發(fā)展 、 演變和診治經(jīng)過 。 咳嗽 、 咳痰 、 咯雪 、 胸痛 、 呼吸困難 。 五、系統(tǒng)回顧 多飲 、 多尿 、 多食 、 怕熱、 多汗 、 怕冷 、 乏力 、 顯著肥胖或消瘦 、 色素沉著 、 閉經(jīng) 。 幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。 煙酒嗜好時(shí)間與攝入量 ， 以及其它異嗜物和麻醉藥品 、 毒品等 。 行經(jīng)期 （ 天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天） 九、家 族 史 詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況 ，特別應(yīng)詢問 是否與患者同樣的疾病。 避免 暗示性提問和逼問 。 體 格 檢 查 （ 體格檢查 是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。 站在病人右側(cè) 。 ， 避免重復(fù)和遺漏 ， 避免反復(fù)翻動(dòng)病人 ， 力求建立 規(guī)范的檢查順序 。 基本方法 – 視診 ：醫(yī)師用 眼睛觀察 病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。 – 嗅診 ：醫(yī)師通過 嗅覺 來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。 ? 特殊部位 的視診需借助于某些儀器 。 ， 手法應(yīng)輕柔 ， 以免引起肌肉緊張 ，影響檢查效果 。 檢查肝 、 脾 、 腎時(shí)也可囑病人取側(cè)臥位 。 叩診方法： 直接叩診法 間接叩診法 直接叩診法 間接叩診法 叩診注意事項(xiàng) 安靜 ， 以免影響叩診音的判斷 。 叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位 、 病變組織性質(zhì) 、 范圍大小或位置深淺等情況而定 。 ? 間接聽診法 ：這是用 聽診器 進(jìn)行聽診的一種檢查方法 。 ? 正確使用聽診器 。 嗅 診 ? 正常 汗液 無特殊強(qiáng)烈刺激氣味 ? 酸性汗液 見于 風(fēng)濕熱和長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者 ? 特殊的 狐臭味