藥學(xué)實踐中的用藥安全-全文預(yù)覽
【正文】 ication Safety Alert. 2022。藥學(xué)實踐中的用藥安全 : Medication Safety in your Daily Practice： Human Factors Meets“Just Culture” Nicole L. Mollenkopf, . Medication Safety Officer for Pediatrics The Johns Hopkins Hospital 學(xué)習(xí)目標(biāo) ? 將“合理的文化”同懲罰性的文化、 無責(zé)備 的文化進(jìn)行對比 ? 解釋“合理的文化”是如何減少醫(yī)療差錯并影響藥學(xué)實踐的 ? 說出和人為因素相關(guān)的 5種行為，并能將其結(jié)合到藥學(xué)實踐中用以預(yù)防差錯 ? 描述人為因素如何影響你的日常藥學(xué)實踐 文化 Culture ? 文化的含義是 … ? 字典定義為：共享的態(tài)度、價值、目標(biāo)和實踐的集合，是一個團(tuán)體或社團(tuán)的特征。 11(18)12. 懲罰的文化 Punitive Culture ? “識別、羞恥、責(zé)備 ” “ Name, Shame, Blame” ? 針對個體 ? 完美的期望 ? 嚴(yán)重的不良結(jié)果決定嚴(yán)重的懲罰 ? 缺點(diǎn)： ? 恐懼報告，沒有學(xué)習(xí)，沒有進(jìn)步 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(19)12. 人為差錯 ? 人為差錯 每個人都會犯錯！ 例：調(diào)配處方時忘記給注射劑恰當(dāng)?shù)娜苊? 。 11(19)12. 危險的行為 ? 危險的行為 無意識的遇到危險 放任自流！ DRIFT! 。 11(19)12. 危險的行為 ? 通過以下方式改進(jìn)： ? 預(yù)測危險的行為 ? 在關(guān)鍵流程中設(shè)計強(qiáng)化行為規(guī)范 ? 去除主觀因素的影響 ? 建立正常行為的標(biāo)準(zhǔn) ? 提高工作能力 。 ? 系統(tǒng)的組成： ? 人員 ? 工作 ? 工具和技術(shù) ? 環(huán)境 ? 團(tuán)體的 /管理的目標(biāo) Carayon P, et al 2022. 人為因素 ? 人員 系統(tǒng)的各種交互作用： ? 人員：技術(shù)和工具 ? 人員：環(huán)境 ? 人員：工作 ? 人員：組織 ? 人員 系統(tǒng)的交互作用影響工作成效 ? 合理的設(shè)計 ? 影響人員績效 Gosbee LL, Burkhardt ME 2022. 影響人員績效的因素 因素 例子 人員特征 教育、培訓(xùn)、 身體狀況 工作環(huán)境 光線和噪聲、工作區(qū)域的布局、障礙物 團(tuán)隊特征 團(tuán)隊動力、責(zé)任的分配、溝通 /協(xié)調(diào)、期望 復(fù)雜性 重復(fù)性、警戒性、工作量、
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