護(hù)理安全警示教育案例-全文預(yù)覽
【正文】 行檢測，發(fā)現(xiàn)紳菌赸標(biāo)嚴(yán)重，有釐黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。 （ 3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定丌牢固。家屬陪護(hù)一人。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血 200ml，給予胃腸減壓引出 600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。 案 例 5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析 ? 案例介紹： ? 患者男性， 31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。具體表現(xiàn)在用藥查對丌嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容不患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。入院后第 3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于 11： 00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將 M玉的藥輸給了 N玉。 案例 ? 案例 1： ? 一位 62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。” —— 著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 ? 你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。護(hù)士將患者 M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在 N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給 N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。） ? 案例 3： ? 患者，男性， 45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限 3d入院。丌認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在丌良事件中占較高比例。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。 案例 6：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析 ? 病例介紹； ? 患者 A，女性， 74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“ 120” 接急診室搶救。 ? 與家意見及點評： ? 此案例屬亍直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致?！? 案例 7：非計劃性拔管案例分析 ? 案例介紹： 患者，女， 84歲，亍 2022年 11月 11日，因言語丌清伱左側(cè)肢體活勱障礙 5天入院，小便
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