復(fù)雜水、電解質(zhì)紊亂治療-全文預(yù)覽
【正文】 重高血鈉。 ? 應(yīng)激狀態(tài)，又未控制鈉的攝入 (食物 )或輸入 (生理鹽水或 5%糖鹽水 ) ? 顱內(nèi)高壓或損傷 ? 其他內(nèi)分泌紊亂 ? 治療 ? 嚴(yán)格限制一切鈉的攝入 (特別是攝食 ) ? 攀利尿劑利尿 糖尿病患者重癥感染所致高鈉血癥 ? 血糖顯著升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ) ? 高血糖的原因：①應(yīng)激反應(yīng)，②組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降，③分解代謝增強(qiáng)，合成糖原的能力下降，④需足夠的能量供應(yīng)，無法進(jìn)行飲食限制。 高鈉血癥－ 1 ? 急性高鈉性高鈉血癥 ? 慢性高鈉性高鈉血癥 ? 急性濃縮性高鈉血癥 ? 慢性濃縮性高鈉血癥 ? 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥 高鈉血癥 ? 急性高鈉性高鈉血癥主要是細(xì)胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿?yàn)橹鳎⑦m當(dāng)補(bǔ)充水分。 ? 容易發(fā)生頑固性低鈉血癥。 ? 低鈉血癥的患者患者，只要血鉀濃度小于“ 頑固性低鈉血癥 ” 和 “ 頑固性低鉀血癥 ” ? 慢性缺鉀、缺鈉、缺鎂、藥物導(dǎo)致腎小管功能損害，重吸收能力下降，尿中大量排鉀、排鈉，故需增加補(bǔ)充量，隨著電解質(zhì)水平的逐漸恢復(fù)正常，腎小管功能也會(huì)逐漸恢復(fù)正常。 ? 若低鉀血癥合并中度低鈉血癥，以補(bǔ)鉀為主，少量補(bǔ)鈉。 慢性低鉀血癥合并低鈉血癥 ? 實(shí)質(zhì)是缺鉀伴隨轉(zhuǎn)移性低鈉血癥為主，或同時(shí)合并鈉的缺乏 。 ? 在病理狀態(tài)改變時(shí)也必須適當(dāng)處理。 ? 該型低鈉血癥無需治療。 ? 若單純補(bǔ)充氯化鈉將使細(xì)胞外 Na+濃度升高，伴隨細(xì)胞內(nèi) Na+濃度升高，鈉泵活性增強(qiáng)，促進(jìn) K+和 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，結(jié)果導(dǎo)致低鉀血癥和堿中毒的進(jìn)一步加重。 ? 常與慢性失鈉性低鈉血癥同時(shí)存在。 ? 滲透性利尿劑 ? 可減少氯化鈉的補(bǔ)充 ， 但使血容量迅速增加 ， 同時(shí)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥暫時(shí)加重 ， 有發(fā)生或加重心功能不全的可能 ， 因此應(yīng)慎用 。 ? 一旦發(fā)生，必須嚴(yán)格限制水分的攝入，并在適當(dāng)補(bǔ)充高滲氯化鈉的基礎(chǔ)上利尿。 ? 多伴隨鈉的重吸收增加，故盡管存在低鈉血癥，但機(jī)體鈉含量常有所增加。 ? 有心功能不全或明顯稀釋性低鈉時(shí)，補(bǔ)鈉量可適當(dāng)降低，糾正時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。 慢性失鈉性低鈉血癥－ 3 ? 重度或頑固性患者 ? 加倍補(bǔ)充，第一天先補(bǔ)充 2/3，次日補(bǔ)充另外的 1/3， 2天內(nèi)絕大多數(shù)可糾正。 ? 多見于合并慢性低鎂血癥 、 慢性低鉀血癥 、 慢性呼吸衰竭或慢性高鉀血癥的患者 。 慢性失鈉性低鈉血癥－ 2 ? 有一定的代償和適應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)游離氨基酸向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移，腦細(xì)胞內(nèi)水腫較輕。多見于各種慢性消耗性疾病，或急性疾病出現(xiàn)慢性化的過程中，或長(zhǎng)期利尿的患者。 ? 在循環(huán)功能穩(wěn)定的患者 ， 切忌補(bǔ)液速度和血鈉濃度升高速度過快 ? 以免水分轉(zhuǎn)移太快導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷 。 ? 必要時(shí)可做腔靜脈插管，測(cè)量中心靜脈壓，由導(dǎo)管輸入全血或血漿，再快速輸入 500ml生理鹽水，在一小時(shí)內(nèi)完成 ,作為緊急措施。 ? 及時(shí)提高已顯著減少的血漿容量，同時(shí)給予生理鹽水與膠體溶液。 鈉離子紊亂的主要病理生理 ? 體液滲透壓的改變 ? 血容量 ? 細(xì)胞內(nèi)體液含量和離子濃度 ? 器官功能障礙，主要是腦細(xì)胞 ? 動(dòng)作單位 ? 神經(jīng)－肌肉細(xì)胞 ? 急性鈉離子紊亂主要通過滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀 ? 主要表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng)－精神癥狀 ? 慢性鈉離子紊亂主要通過動(dòng)作單位和細(xì)胞的代謝功能的變化導(dǎo)致臨床癥狀 ? 神經(jīng)－精神癥狀或神經(jīng)－肌肉癥狀 低鈉血癥－分類 ? 急性失鈉性低鈉血癥 ? 慢性失鈉性低鈉血癥 ? 急性稀釋性低鈉血癥 ? 慢性稀釋性低鈉血癥 ? 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 ? 無癥狀性低鈉血癥 ? 假性低鈉血癥 急性失鈉性低鈉血癥－特點(diǎn) ? 原因和機(jī)理：主要見于各種分泌液的急性丟失，大量利尿，僅補(bǔ)充不含電解質(zhì)、或含量很少的液體，導(dǎo)致 Na+大量丟失；腎臟的代償作用的滯后性，鈉離子照常排出。 鈉在體內(nèi)的分布 部位 占總鈉％ g MEq 可交換鈉 (％ ) 可交換鈉 (mEq) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 骨骼 44 9 47 1,721 352 1,839 100 100 45 全部 全部 827 合計(jì) 100 90 3,912 74 2900 腎臟對(duì)鈉調(diào)節(jié) ? 調(diào)控作用非常強(qiáng)大 ? 調(diào)控作用有一定的滯后性：逐漸發(fā)揮作用，一般48h后達(dá)高峰 ? 飲食中禁鹽，最初 2天腎臟照常排鈉， 4天后尿中極少，至第四周幾乎絕跡。 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律－總結(jié) 鈉的代謝 鈉的代謝 ? Na+主要來源于飲食攝入和消化道分泌液的重吸收。 ? 任何一種性質(zhì)離子濃度的上升必須伴隨另一種性質(zhì)離子濃度的上升或同種性質(zhì)其他離子濃度的下降。 ? 上述反應(yīng)也發(fā)生在腎小管，進(jìn)入小管液的離子隨尿液排除體外，調(diào)節(jié)體內(nèi)離子的含量，約 72h后達(dá)最大調(diào)節(jié)水平，習(xí)慣上稱為腎功能代償。復(fù)雜水、電解質(zhì)紊亂 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院 魯 曉 杰 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 － 鈉泵與氫－鉀競(jìng)爭(zhēng) ? 鈉泵的作用主要是維持細(xì)胞內(nèi)高鉀和細(xì)胞外高鈉 ? 一般情況下 3個(gè) Na+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外伴隨 2個(gè) K+和 1個(gè) H+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi) ? 細(xì)胞外 K+濃度升高 或細(xì)胞內(nèi) Na+濃度升高 激活鈉泵 ? 其他因素：胰島素、兒茶酚胺激活鈉泵，但較弱。 ? 在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，經(jīng)常將彌散和主動(dòng)轉(zhuǎn)移混淆。
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