日間手術(shù)麻醉專家共識(shí)-全文預(yù)覽
【正文】 級(jí)評(píng)定量表（verbal rating scale,VRS）：將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)告知患者術(shù)后疼痛的可能程度和持續(xù)時(shí)間。此階段應(yīng)繼續(xù)觀察患者各項(xiàng)生理機(jī)能恢復(fù)及外科情況。表２ 改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）1運(yùn)動(dòng)能夠自主或根據(jù)指令移動(dòng)四肢，肌力４級(jí)２自主或根據(jù)指令移動(dòng)兩個(gè)肢體，肌力２級(jí)１不能自主或根據(jù)指令移動(dòng)肢體，肌力０級(jí)０2呼吸可深呼吸和隨意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１無(wú)呼吸０3循環(huán)血壓波動(dòng)177。吸入麻醉藥如七氟醚容易調(diào)節(jié)麻醉深度、術(shù)中易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于面罩吸入誘導(dǎo)以及術(shù)中麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉［１５］；地氟醚作為短效吸入麻醉藥，蘇醒快，有利于日間手術(shù)麻醉。而且，靶控輸注技術(shù)的發(fā)展使得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性好。②麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無(wú)明顯不良反應(yīng)和不適感。氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。硬膜外阻滯可能出現(xiàn)阻滯不完善、術(shù)后行走受限和排尿困難等情況，用于日間手術(shù)時(shí)需掌控好用藥時(shí)機(jī)和藥物種類［９，１０］。其主要目的是保證患者術(shù)中的安全、舒適、滿意。六、日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇１、術(shù)中監(jiān)測(cè)：日間手術(shù)患者所需的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)與住院手術(shù)患者基本一致。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：術(shù)前8h禁食固體食物，術(shù)前至少2h禁止攝取清亮液體。３、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：術(shù)前檢查的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)方式、麻醉方法選擇，與住院患者必需的檢查項(xiàng)目一致。手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師都應(yīng)于手術(shù)開(kāi)始前與患者進(jìn)行面對(duì)面直接溝通和評(píng)估。（10）患者離院后24h無(wú)成人陪護(hù)。（６）困難氣道。（２）高危嬰兒或早產(chǎn)兒。但是，年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素，65歲以上的高齡患者能否進(jìn)行日間手術(shù)，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小、部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度和控制情況綜合判斷。各醫(yī)院應(yīng)綜合考慮其醫(yī)療場(chǎng)所、設(shè)備條件、醫(yī)療水平及患者情況等多方面因素［２］，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開(kāi)展的日間手術(shù)。二、開(kāi)展日間手術(shù)及麻醉的基本條件開(kāi)展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致［１］。由于日間手術(shù)患者住院時(shí)間短、流動(dòng)性大、周轉(zhuǎn)快，對(duì)麻醉及圍術(shù)期管理提出了更高的要求。日間手術(shù)具有明顯縮短住院時(shí)間、加快床位周轉(zhuǎn)、降低院內(nèi)感染、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢(shì)，已得到患者、醫(yī)護(hù)人員及衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和肯定。然而，在日間手術(shù)時(shí)間界定上，應(yīng)考慮我國(guó)國(guó)情及不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，由各地區(qū)、醫(yī)院制定符合自身實(shí)際情況的日間手術(shù)模式。三、日間手術(shù)的種類總的原則：宜選擇對(duì)機(jī)體生理功能干擾小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、手術(shù)時(shí)間短（一般不超過(guò)3h）、預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術(shù)。（２）年齡：一般建議選擇１歲以上至65歲以下的患者。２、下列情況不建議行日間手術(shù)：（１）全身狀況不穩(wěn)定的ASA Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者。（５）近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)。（９）心理障礙、精神疾病及不配合的患者。１、評(píng)估方法：原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診就診，進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)備，對(duì)于病情較復(fù)雜者尤為重要。對(duì)于日間手術(shù)麻醉前評(píng)估，尤其要注意辨別出患者術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊麻醉問(wèn)題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過(guò)敏體質(zhì)、肥胖癥、血液系統(tǒng)疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病以及胃腸反流性疾病等。４、術(shù)前須知及用藥［６］：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。對(duì)明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥。（1）監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（monitored anesthesia care, MAC）：MAC一般指在局麻手術(shù)中，由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜或（和）鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測(cè)患者生命體征，診斷和處理ＭＡＣ中的臨床問(wèn)題。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于起效快、麻醉效果確切，是下肢和會(huì)陰部手術(shù)通常選用的麻醉方法，但應(yīng)注意其可能出現(xiàn)腰麻后頭痛不適。①麻醉深度監(jiān)測(cè)、肌松監(jiān)測(cè)、靶控輸注技術(shù)及靜－吸復(fù)合麻醉在全身麻醉管理中的合理應(yīng)用，有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇醒。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食道，可能發(fā)生誤吸，對(duì)于飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者不宜使用。丙泊酚能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為日間手術(shù)目前應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥［１２］。短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續(xù)時(shí)間短，亦適用于短時(shí)手術(shù)的麻醉，但長(zhǎng)時(shí)間輸注后維持時(shí)間可能迅速延長(zhǎng)。此階段通常在PACU 中進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)等，至改良Aldrete評(píng)分（表２）達(dá)到離開(kāi)PACU的標(biāo)準(zhǔn)。50％以上０4意識(shí)完全清醒２嗜睡但可被叫醒１對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)０5氧飽和度吸空氣SPO2＞92％２需吸氧才能維持SPO2＞90％１吸氧條件下SPO2仍＜９０％０ 注：總分為10，９分以上可以離開(kāi)PACU中期恢復(fù)（第二階段）：由PACU轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房（ambulatory surgery unit,ASU）或普通病房進(jìn)行，至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)結(jié)束。２、術(shù)后鎮(zhèn)痛［１７～２１］：術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進(jìn)患者盡早康復(fù)的重要措施。（２）數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numerical rating scale,NRS）：采用０～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，０分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛，４分和４分以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），５～６分為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但
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