問診技巧與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問診與問診規(guī)范方案-全文預(yù)覽
【正文】 病人：沒，從不覺得有尿痛或血色尿情況醫(yī)生：發(fā)病前有過發(fā)熱咽痛情況？病人；沒（伴隨癥狀：尿少，重時(shí)一日不足一水杯 有意義的陰性癥狀：無尿頻尿痛血尿無氣短）醫(yī)生；起過皮疹？哮喘，氣短？病人：沒醫(yī)生：病后到什么地方就治過？診治情況如何？病人：在附近醫(yī)院看過，血壓不高，尿蛋白++~+++.其他情況不清楚了。 醫(yī)生：有沒有補(bǔ)充的地方？ 病人：我感覺這個(gè)地方痛的很厲害（左側(cè)胸腹部） 醫(yī)生：下面我想對(duì)您的身體做全面的檢查好么？ 病人：好的，非常感謝。 醫(yī)生：吸煙多少年了？ 病人：10年。 醫(yī)生：現(xiàn)在我想在問一些有關(guān)您過去身體狀況和您家庭主要成成員身體狀況 您過去得過什么病沒有？ 病人：除了偶爾感冒以外，平常身體健康。 醫(yī)生：您感覺在什么樣的情況下疼痛加??？ 病人：活動(dòng)的時(shí)候和深吸氣的時(shí)候。 （受傷部位：左側(cè)胸腹部。） 醫(yī)生：主要傷在什么地方？ 病人：傷在這里。 醫(yī)生：在什么地方？ 病人：馬路上。 醫(yī)生：你叫什么名字？ 病人：我就叫XX。 （家族史：起父親患過高血壓病，結(jié)束語(yǔ)：與病人討論下一步檢查安排。 醫(yī)生：您家里人得過什么病沒？有沒有得這樣病的？ 患者：父親得過高血壓病。 （既往史：3年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個(gè)人史：吸煙每天10支，4年。有四年多了。沒到醫(yī)院檢查。 醫(yī)生：得病后影響工作沒？ 患者：沒影響工作，照樣開車，但胃疼沒好，沒辦法我就用小蘇打頂著，今天才來看大夫。沒出汗。沒人說我眼睛黃。 醫(yī)生：除了心口疼還有哪個(gè)地方不舒服么？ 患者：有！除了心口以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，還帶點(diǎn)飯。 醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？ 患者：這次疼是因?yàn)槲疫B續(xù)兩天一宿沒休息開車?yán)壑耍目诰徒z絲拉拉的疼了。哪個(gè)地方疼。您貴姓？怎么稱呼您？ 患者：我姓X，很高興見到您。醫(yī)生：您再想一想，除了這個(gè)病外，您還得過其它病嗎？患者：好像沒有，我身體一直很好。 （過去史 個(gè)人史 ）醫(yī)生：普查中醫(yī)生是否告訴您有婦科?。炕颊撸喝昵?，在婦科普查他們說我卵巢大。醫(yī)生：除了右下腹痛還有別的地方疼嗎？患者：沒有醫(yī)生：疼的時(shí)候，是不是惡心，嘔吐了沒有患者；惡心。 （考站門上張貼）醫(yī)生：我是急診科XX大夫，先向您詢問一下病情好嗎？患者：好?？梢愿鶕?jù)這些資料，作出初步的考慮。其他情況問診小結(jié)：（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點(diǎn)不同，有時(shí)根據(jù)這些特點(diǎn)我們可以作出鑒別。在臨床上，我們經(jīng)常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)燒，尤其是不知道什么時(shí)候開始發(fā)燒的。（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔。不是疼的重，那就是疼的輕啦。一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。典型的如急性闌尾炎。這點(diǎn)很重要。譬如一個(gè)右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可以認(rèn)為他是肝膽疾??；一個(gè)側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管?？梢赃@樣說，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時(shí)間內(nèi)完成的，絕對(duì)不是急性闌尾炎。很多外科大夫經(jīng)歷過本來是做闌尾手術(shù)，打開后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就是固定腹痛給我們的提示。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。這一點(diǎn)必須弄清楚！小結(jié)：時(shí)間問診主要是三句話（1）肚子疼從什么時(shí)候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實(shí)不疼嗎？：腹痛的部位很重要，因?yàn)樗碇∽兊牟课?，而病變的部位是我們最想知道的。只是不明顯，到下午四點(diǎn)就疼得厲害了。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會(huì)繼續(xù)問他發(fā)病時(shí)吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等。多見于炎癥性疾病。只能回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。甚至有的病人能說出幾點(diǎn)幾分。其實(shí)只有48小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。 腹痛的問診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。這里所說的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問診程序。 （九）家庭史 詢問雙親、兄弟、姐妹及子女健康與疾病情況，有無與患者相同的疾病，有無遺傳性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。 （六）個(gè)人史 包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、吸煙史、飲酒史，血吸蟲接觸史，有無不潔性交及性病史。 診治經(jīng)過 患者在本次就診前接受過其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問作過什么檢查？結(jié)果如何？診斷什么?。坑眠^什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？ 病程中的一般情況 應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。例如肺結(jié)核合并肺氣腫的患者?？稍诨顒?dòng)后氣促，如突然出現(xiàn)胸痛和嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸的可能。這些對(duì)于了解是何系統(tǒng)或器官的疾病及其病變的范圍和性質(zhì)有很大的幫助。 起病的情況及患病的時(shí)間，詢問患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等。如“活動(dòng)后心悸氣短 2年，下肢水腫2周。 問診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如心悸、隱血、心絞痛、里急后重，尿頻尿急等。 問診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)化病人問診及問診規(guī)范 一、問診的概念及重要性 問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。 問診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問，如先問：“你哪里不舒服？”、“你這癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間（有多久）？” 避免暗示性提問和逼問，暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？” 避免重復(fù)提問，提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。 （二）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史：是病史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程，必須
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