秦都區(qū)城鄉(xiāng)65歲以上老年人健康檢查項(xiàng)目實(shí)施方案-全文預(yù)覽
【正文】 生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天2 56天/周3 34天/周 4 少于1天/月 5 13天/月9 12天/周 □每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□吸 煙 史是否吸煙1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3過去吸，現(xiàn)在不吸4從不吸 □開始吸煙時(shí)間 歲戒煙時(shí)間 歲吸煙量平均每日吸煙 支以往平均每日吸煙 支飲 酒 史飲酒頻率1每天 2 56天/周 3 34天/周 4 12天/周 5 13天/月9少于1天/月 □主要飲酒品種1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒 9其它 □飲酒量平均每次飲 酒 兩（瓶）開始飲酒時(shí)間 歲是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒時(shí) 歲 □ 以往飲酒每月 次，平均每次飲 酒 兩（瓶）以往常飲酒類1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒 9其它 □口腔衛(wèi)生是否刷牙 每日刷牙頻率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □主要負(fù)性生活事件1喪偶（兩年之內(nèi)） 2目前獨(dú)居 3一年之內(nèi)住院治療 4 子女分家生活5失去親人 9其他 □/□/□/□/□現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 4短暫性腦缺血發(fā)作5其它 □/□/□/□/□心臟疾病1心肌梗塞 2心絞痛 3冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 4充血性心力衰竭 5心前區(qū)疼痛 6其它 □/□/□/□/□血管疾病1夾層動(dòng)脈瘤 2動(dòng)脈閉塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□消化系統(tǒng)疾 病1胃十二指腸潰瘍 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4潰瘍性結(jié)腸炎 5肝炎 6膽囊炎 7 膽石癥 8脂肪肝 9高脂血癥 10 痔瘡 11其他 □/□/□/□/□呼吸系統(tǒng)疾 病1 COPD 2肺炎 3支氣管炎 4支氣管哮喘 5肺結(jié)核 6其他 □/□/□/□/□腎臟疾病1糖尿病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 4慢性腎炎 5泌尿系統(tǒng)結(jié)石 6其它 □/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正 2結(jié)膜炎 3白內(nèi)障 4青光眼 4視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化 5黃斑部變性 6其它 □/□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)1 無 2 有 □其它疾病1 2 3 4 住院治療情況住院史入/出院時(shí)間原 因**醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家 庭病床史建/撤床時(shí)間原 因**醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//用藥情況服藥依從性 ： 1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 □ 藥物1用法 每次 mg（片） 每天 次藥物2用法 每次 mg（片） 每天 次藥物3用法 每次 mg（片） 每天 次藥物4用法 每次 mg（片） 每天 次藥物5：胰島素用法 吸氧平均每日 小時(shí)非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗1從未接種 2近五年內(nèi)接種 3 五年前接種 □其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評(píng)價(jià)及處理意見1年檢無異常 □2有異常 異常1
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