【正文】 ，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計劃如下：1. 定期安排人員附上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)；2. 技術(shù)人員在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)；3. 病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間，在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診；4. 每月進行業(yè)務(wù)講座一次；5. 積極參加濟南市每月一次的疑難病理讀片會，開闊視野；6. 積極參加省、國家級病理學(xué)術(shù)會12次；7. 鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。及時登記，按規(guī)定收費。2. 負(fù)責(zé)資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴(yán)格履行相關(guān)手續(xù)。2. 認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯事故。6. 協(xié)助醫(yī)師進行尸解。2. 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯事故。4. 密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。病理科主管技師：1. 在科主任及上級技師領(lǐng)導(dǎo)下工作。3. 了解國內(nèi)外病理技術(shù)的進展，引進新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，進行科學(xué)研究，撰寫論文。6. 認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識及國內(nèi)外先進技術(shù)，參加科研和教學(xué)工作。發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請上級醫(yī)師復(fù)驗。病理科住院醫(yī)師：1. 在科主任和上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。4. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。8. 認(rèn)真做好本科室下級醫(yī)師、進修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習(xí)學(xué)生的帶教工作，接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。4. 負(fù)責(zé)外檢報告的復(fù)驗，指導(dǎo)下級醫(yī)生解決外檢中的疑難問題。10. 副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的工作。7. 參加院內(nèi)會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進工作。4. 經(jīng)常進行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。10. 院感科定期檢查。8. 傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時應(yīng)嚴(yán)格進行消毒和處理。傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，以防污染外環(huán)境。3. 上班時要衣帽整齊，下班、就餐、開會、外出等應(yīng)脫去工作服。(四) 病理科消毒隔離及核查制度1. 科室布局合理，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。（3） 發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。（2） 保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關(guān)工作。6. 工作人員在下列情況下進入工作區(qū)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意： （1） 身體出現(xiàn)開放性損傷； （2） 患發(fā)熱性疾??； （3） 呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況； （4） 正在使用免疫抑制劑；（5） 妊娠。2. 從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。工作中嚴(yán)格要求，耐心指導(dǎo)，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)完成，需提前一天預(yù)約，患者或其家屬須簽署知情同意書。5. 病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。與兄弟科室之間團結(jié)協(xié)作，互相支持，及時溝通。四、 病理科規(guī)章制度(一) 病理科工作制度1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，不遲到不早退，病事假需有假條，根據(jù)權(quán)限經(jīng)院或科主任簽字后方有效。病理診斷室應(yīng)有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和圖文報告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報告打印、傳輸及臨床病理討論會、遠(yuǎn)程病理會診的需要。（四）病理科的用房病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。（三）病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求病理醫(yī)師首先應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊病理醫(yī)師資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷（病理檢驗或分子生物學(xué)）；術(shù)中快速病理診斷的醫(yī)師應(yīng)由具有較豐富診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的有資質(zhì)人員從事病理工作。（一）病理科的設(shè)置1. 不宜強求達(dá)不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立病理科。、臨床科室及本科組織的科研工作。為促進病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。 　　第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質(zhì)量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導(dǎo)予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。 　　第二十八條 病理科應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。 第四章 安全管理　　第二十四條 病理科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理。 　　第二十一條 病理科應(yīng)當(dāng)對開展的各種技術(shù)或檢測項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。 第十七條 病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第十六條 病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： 　　（一）病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。 　　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常管理職能。 　　第十一條 病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)專科以上學(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 　　第十條 病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。其他醫(yī)療機構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。 　　第五條 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病理科應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。 　　第二條 設(shè)置病理科的醫(yī)療機構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。一、 病理科建設(shè)與管理指南（試行）二、 病理科的工作范疇三、 病理科的設(shè)置及基本條件(一) 病理科的設(shè)置(二) 病理科人員的數(shù)量(三) 病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求(四) 病理科的用房(五) 病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備(六) 專業(yè)參考圖書四、 病理科規(guī)章制度(一) 病理科工作制度…………………………………10(二) 病理科人員準(zhǔn)入制度(三) 病理科員工健康管理制度(四) 病理科消毒隔離及核查制度(五) 病理科各級各類人員崗位職責(zé)……………………………………(六) 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃(七) 病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度(八) 病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序(九) 病理科標(biāo)本驗收制度(十) 不合格標(biāo)本處理制度與程序(十一) 病理科標(biāo)本檢查和取材制度…………………………………18(十二) 病理科查對及工作交接制度………………………………………19(十三) 病理科診斷工作制度及流程……………………………………19(十四) 術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五) 細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度與流程……………………………….21(十六) 病理科免疫組化及特殊染色工作制度…………………………(十七) 病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度……………………22(十八) 病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序(十九) 病理科危急值報告制度及流程…………………………………24(二十) 病理科與臨床科室溝通制度與流程…………………………………(二十一) 臨床病理討論會………………………………………(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度……………….(二十三) 病理科院際病理會診制度(二十四) 病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度(二十五) 病理科尸體解剖工作制度……………………………………………(二十六) 病理科資料檔案管理制度(二十七) 病理科切片、涂片借閱制度(二十八) 病理科工作量統(tǒng)計制度(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度(三十) 病理科進修、實習(xí)人員管理制度(三十一) 病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度(三十二) 病理科危險化學(xué)品管理制度……………………………………32(三十三) 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度(三十四) 病理科設(shè)備管理制度(三十五) 病理科設(shè)備使用制度及程序(三十六) 病理科生物安全管理制度1. 病理科實驗室生物安全小組職責(zé)2. 病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3. 病理科主任生物安全職責(zé)4. 病理科技術(shù)組長生物安全職責(zé)5. 病理科技師生物安全職責(zé)6. 病理科實驗室人員準(zhǔn)入制度7. 病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓(xùn)和考核制度8. 病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度9. 病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度10. 病理科實驗室生物安全自查制度11. 病理科實驗室設(shè)備檢測、維護制度12. 病理科實驗室生物安全防護制度13. 病理科實驗室操作安全規(guī)程14. 病理科生物病理樣本管理制度(三十七) 病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程……………………………44(三十八) 病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………………………45(三十九) 病理科保密制度(四十) 病理科實驗室安全與環(huán)境保護(四十一) 病理科質(zhì)量管理制度……………………………………(四十二) 病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程(四十三) 病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度(四十四) 病理科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)………………………………(四十五) 病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責(zé)(四十六) 病理科差錯事故登記制度(四十七) 免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)急預(yù)案(四十八) 冰凍檢查應(yīng)急預(yù)案(四十九) 病理科意外事件處理與報告制度(五十) 病理科緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案(五十一) 病理科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案(五十二) 病理標(biāo)本處理意外緊急預(yù)案(五十三) 病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度(五十四) 病理科安全保衛(wèi)制度(五十五) 病理科服務(wù)承諾（便民措施）五、 病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程(一) 標(biāo)本采集、送檢及固定要求…………………………………(二) 病理科申請單填寫規(guī)范…………………………………(三) 病理科診斷規(guī)范……………………………………………………62(四) 病理科技術(shù)操作規(guī)范………………………………………………69(五) 病理科標(biāo)本檢查和取材操作常規(guī)…………………………………(六) 對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序………………(七) 細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范…………………………………………………(八) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范……………………………………………(九) 病理科尸檢操作規(guī)范………………………………………………(十) 參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序……(十一) 尸體檢驗病理診斷報告(十二) 特殊染色（組織化學(xué)染色）規(guī)范(十三) 特殊染色技術(shù)員培訓(xùn)、授權(quán)的規(guī)定與程序(十四) 特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程(十五) 免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序(十六) 免疫組織化學(xué)操作規(guī)范與程序(十七) 本實驗室每種免疫組織化學(xué)染色的操作規(guī)程(十八) 免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀…………………106(十九) 分子病理檢測(二十) 病理科室內(nèi)質(zhì)量控制(二十一) 病理科室間質(zhì)量評價(二十二) 參加評價活動項目的目錄/清單(二十三) 參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃(二十四) 參加國家級間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃一、 病理科建設(shè)與管理指南衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 　　 　　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號 　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 　　為指導(dǎo)和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。 　 　二〇〇九年三月六日 病理科建設(shè)與管理指南（試行）第一章 總則　　第一條 為指導(dǎo)和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。 　　第四條 因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。 　　第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。 　　病理技師只負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。 　　第十五條 病理科應(yīng)當(dāng)加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明。 　?。ㄋ模﹫蟾驷t(yī)師簽名、報告時間。 　　第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行定期校準(zhǔn)。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。 　　第二十七條 病理科的建筑設(shè)計應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并與其危險化學(xué)品、生物安全防護級別相適應(yīng)。 第五章 監(jiān)督管理　　第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置臨床病理質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。