【正文】 hicenter study：Dutch JuvenileChronic Arthritis Study Group，Arthritis Rheum，1998，41：808．816．【29 Brooks CD， Sulfasalazine for the management of iuvenilerheumatoid arthritis．J RheumatoI，2001，28：845．853．[30]Silverman E，Mouy R，Spiegel L，et a1．Leflunomide ormethotrexate for juvenile rheumatoid arthritis．N Engl J Med，2005。392．[7]何曉琥．幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎．加拿大埃德蒙頓2001年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟新的分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿．中華風(fēng)濕病雜志，2002，6：62．63．8】Ravelli A，F(xiàn)elici E，MagniManzoni S，et a1．Patients withantinuclear antibody—positive iuvenile idiopathic arthritis constitutea homogeneous subgroup irrespective of the eonrse of joint disease．Arthritis Rheum，2005，52：826—832．9 Avcin T，Cimaz R，F(xiàn)alcini F，et a1．Prevalence and clinicalsignificance of anti．cyclic eitrnllinated peptide antibodies injuvenile idiopathic arthritis，Ann Rheum Dis，2002，61：60861 1．1 10]Ferucci ED，Majka DS，Parrish LA，et a1．Antibodies againstcyclic citrnllinated peptide are associated with HLA—DR4 insimplex and multiplex polyarticularonset juvenile rheumatoidarthritis．Arthritis Rheum，2005，52：239246．1 1 Nesher G。[I／A]。十一、生長(zhǎng)遲緩與生長(zhǎng)激素JIA患兒在診治過程中常存在生長(zhǎng)遲緩與發(fā)育落后，原因與原發(fā)病及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。4列。局部注射對(duì)膝關(guān)節(jié)炎有效，對(duì)腕關(guān)節(jié)炎癥與安慰劑相比無明顯差別，其原因是否與關(guān)節(jié)活動(dòng)、負(fù)重等有關(guān)尚不清楚m1[I／A]。(4)有活動(dòng)性全身癥狀但無活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎：①不推薦用MTX；②活動(dòng)度低無預(yù)后不良因素可單用NSAIDs；③發(fā)熱加其他癥狀，整體評(píng)估I7分，在使用NSAIDs兩周后建議使用皮質(zhì)激素；④發(fā)熱并有預(yù)后不良因素，建議用IL1受體拮抗劑阿那白滯素(anakinra)，皮質(zhì)激素?zé)o效者也建議使用阿那白滯素。②以上治療3個(gè)月仍中一高度活動(dòng)且有預(yù)后不良因素，可給予TNF拮抗劑。本建議摘其主要內(nèi)容如下。月)靜脈注射，64．2％達(dá)到ACR兒科30改善，且關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)率明顯低于安慰劑組(P0．05)，兩組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Ⅲ1[I／A]。使用英夫利昔和阿達(dá)木單抗后發(fā)生急性副反應(yīng)并不常見且多為輕到中度，極少為嚴(yán)重反應(yīng)。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于4歲以上JIA兒童。次)，靜脈滴注時(shí)，而采用6～10 mg／(kg常用劑量3～6 ms／(kg對(duì)4歲以下JIA患兒使用依那西普治療有效且具良好安全性，非全身型JIA療效反應(yīng)明顯好于全身型患者?？傮w而言，在緩解癥狀和體征方面，TNF抑制劑與MTX相似，而改善放射學(xué)進(jìn)展方面，TNF抑制劑更勝一籌，二者聯(lián)合治療優(yōu)于單用。d)，癥狀緩解后即盡快減量停用。4．糖皮質(zhì)激素：在初始治療中，糖皮質(zhì)激素可與DMARDs短期聯(lián)合使用，利于疾病的快速緩解。d)，需注意檢測(cè)其血濃度，避免腎毒性及其他副作用發(fā)生。3．免疫抑制劑：嚴(yán)重、難治的JIA或?qū)MARDs有禁忌者，可聯(lián)合或單用硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A(CsA)、環(huán)磷酰胺(CTX)等免疫抑制劑。d)(最大劑量200 mg／d)，不良反應(yīng)少見，且多為輕微反應(yīng)。d)，同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)感染、胃腸道反應(yīng)及肝損害的發(fā)生。在長(zhǎng)達(dá)24周的RCT研究中，SSZ[劑量50 ms／(kgd)]顯示對(duì)多關(guān)節(jié)炎、少關(guān)節(jié)炎型JIA有效，可明顯減少其他DMARDs藥物的應(yīng)用，并維持長(zhǎng)期的療效舊]。周)并不增加療效，肝毒性和細(xì)胞毒作用反增加，推薦同時(shí)聯(lián)合NSAIDs治療。2009年EULAR根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南中特別強(qiáng)調(diào)早期使用DMARDs。④阿司匹林：常用劑量50～80 mg／(kg二者與布洛芬比較，在療效、副作用與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面并無明顯差異。②萘普生與美洛昔康：萘普生為非選擇性COX抑制劑，劑量10 mg／(kg個(gè)體之間總療程的差異很大，取決于療效與副作用的判斷與取舍。各種NSAIDs間有效性差異不明顯，且各類藥物的副作用基本相似，因此不能將兩種NSAIDs聯(lián)合使用。引和歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(EULAR)的DAS(disease activity score)標(biāo)準(zhǔn)?；顒?dòng)期JIA受累關(guān)節(jié)積液明顯增加，滑膜明顯增厚，與緩解期和正常對(duì)照組間均有明顯差異。(三)影像學(xué)檢查1．X線檢查：JIA早期(病程1年內(nèi))X線多顯示其軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)面骨膜炎等，更晚才能見到關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)腔變窄、畸形、骨質(zhì)破壞等征象。4．其他：既往有文獻(xiàn)報(bào)道抗核周因子抗體(APF)。JIA患兒ANA陽性表達(dá)僅與發(fā)病年齡偏小、不對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎有關(guān)。五、輔助檢查目前沒有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)JIA診斷有確診價(jià)值，以下輔助檢查僅為判斷疾病活動(dòng)度及鑒別診斷的指標(biāo)。JIA有明顯家族聚集趨勢(shì)，但沒有發(fā)現(xiàn)與致病直接相關(guān)的單個(gè)基因變異。JIA國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料匱乏，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約0．007％～0．401％，國(guó)外調(diào)查女多于男，國(guó)內(nèi)住院病例調(diào)查男多于女。與美國(guó)JRA診斷相比，國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR)有關(guān)JIA診斷定義中將少關(guān)節(jié)型分為持續(xù)型和擴(kuò)展型，增加了銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎和未分類關(guān)節(jié)炎等亞型；與歐洲JCA相比，將少關(guān)節(jié)型分為持續(xù)型和擴(kuò)展型，去掉強(qiáng)直性脊柱炎，增加了與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎和未分類關(guān)節(jié)炎亞型。2．抗核抗體(ANA)：ANA檢測(cè)不能確定或排除JIA診斷。HLA—DR4陽性多關(guān)節(jié)型患兒ACCP陽性率高于HLADR4陰性患兒，且與多關(guān)節(jié)型發(fā)病、病程和關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重程度有關(guān)，提示ACCP陽性可能與JIA預(yù)后不良有關(guān)。如果白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板及ESR突然下降，提示JIA并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)的可能。3．超聲學(xué)檢查：能夠安全、準(zhǔn)確地顯示關(guān)節(jié)滲出液、滑膜增厚、軟骨浸潤(rùn)和變薄而輔助診斷JIA。六、疾病活動(dòng)度與預(yù)后不良因素1．目前臨床上多采用兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來判斷JIA關(guān)節(jié)功能、疾病活動(dòng)度、療效與預(yù)后，即美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)兒科(ACRPediatrics)標(biāo)準(zhǔn)168。七、藥物治療1．非甾體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs不能延緩或阻止關(guān)節(jié)破壞，但能減輕疼痛、腫脹等炎癥癥狀。[I／A]。d)，與阿司匹林療效相似，主要副作用為消化道不適，一般較輕。d)，每天1次。分別服用雙氯芬酸、布洛芬和阿司匹林觀察12周，3組療效相當(dāng)，前兩組副作用比阿司匹林組少且輕。2．改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：?jiǎn)斡肗SAIDs不能延緩或阻止JIA病情發(fā)展，聯(lián)合DMARDs治療可穩(wěn)定病情和減少關(guān)節(jié)破壞與致殘率。服用大劑量MTX0．5 ms／(kg②柳氮磺胺吡啶(SSZ)：在MTX有禁忌或不耐受時(shí)，替代MTX首選SSZ或來氟米特。為盡量避免藥物毒副作用，本建議推薦對(duì)于年長(zhǎng)兒常規(guī)劑量為0．3 mg／(kg常用劑量為4～6 mg／(kg此類藥物因缺乏兒科領(lǐng)域系統(tǒng)研究及循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，目前已少用。常用劑量4～6 mg／(kg故本建議不推薦使用CTX治療多關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)型JIA。建議JIA少關(guān)節(jié)型一般不全身應(yīng)用皮質(zhì)激素，僅必要時(shí)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或合并葡萄膜炎時(shí)局部應(yīng)用激素眼藥水；JIA多關(guān)節(jié)型在使用NSAIDs及DMARDs藥物后如關(guān)節(jié)炎癥仍活動(dòng)，可短暫口服小劑量皮質(zhì)激素，如給予潑尼松0．5—1．0 mg／(kg(1)EULAR 2009年RA指南中推薦生物制劑適應(yīng)證歸納如下]：①對(duì)有預(yù)后不良因素(RF／ACCP陽性、早期骨侵蝕、病情快速進(jìn)展、病情高度活動(dòng))的患者可考慮加用1種生物制劑；②對(duì)MTX或其他DMARDs反應(yīng)不佳者，均可考慮使用生物制劑；③1種腫瘤壞死因子(TNF)d抑制劑治療失敗者，應(yīng)換另一種TNF抑制劑。復(fù)發(fā)后繼續(xù)依那西普治療仍有效]。在對(duì)常規(guī)藥物療效差、持續(xù)1年以上的活動(dòng)性多關(guān)節(jié)炎型