【正文】 護(hù)理、?？谱o(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。生活不能完全自理，且隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫危重患者記錄單。各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)術(shù)后的病人。②制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（4）B超室①檢查時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時(shí)應(yīng)查對(duì)處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯(cuò)。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對(duì)并做好登記。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（7）使用已開(kāi)封的無(wú)菌液體時(shí)，應(yīng)檢查開(kāi)瓶日期和時(shí)間。（3）給藥前注意詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)使用，要注意配伍禁忌。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過(guò)程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并立即記錄。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。十、查對(duì)制度（一）、護(hù)理查對(duì)制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時(shí)查，治療、操作、發(fā)藥后查。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁(yè)數(shù)）。醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人的身份證，③死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），④申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）?；颊呷缧枰獜?fù)印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度?？赡苌婕凹m紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。特殊情況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后辦理借出手續(xù)。1門診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。不得泄露患者隱私。醫(yī)院對(duì)責(zé)任人及科室進(jìn)行處罰?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時(shí)簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。醫(yī)技科室如需深入了解病情，可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。門診患者的檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報(bào)告單在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷檔案。門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。重危病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交班。值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報(bào)告醫(yī)院總值班。值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交班。 （6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在填寫時(shí)要在死亡證明書的空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（3）對(duì)于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過(guò)38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。 病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。診治醫(yī)生在開(kāi)具死亡證明書后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目須由科室主任將討論結(jié)果報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（2）對(duì)于新開(kāi)展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論 ,除上述內(nèi)容外， 對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè),形成手術(shù)操作意見(jiàn)。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。新入院或病情突變的危重病人、應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)，并及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。院級(jí)搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報(bào)告院長(zhǎng)。疑難病例討論會(huì)經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，要求全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開(kāi)本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病的需報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。（5）征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。 對(duì)新入院患者及時(shí)查房；一般患者48小時(shí)內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時(shí)查房并明確意見(jiàn)。周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過(guò)2日應(yīng)安排來(lái)院查房。并參加全科查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)要求進(jìn)行觀察、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日拖延。在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等）。（一）、住院醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時(shí)參加專業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查病人，全面的提出會(huì)診意見(jiàn)并記入病歷，注明會(huì)診具體時(shí)間。不得推諉扯皮，延誤治療。（2）被邀請(qǐng)會(huì)診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。（二）、科間會(huì)診門診會(huì)診：（1）根據(jù)病情需要其它科室會(huì)診或轉(zhuǎn)其它?？崎T診時(shí)，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會(huì)診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門診病歷，將病人送往被邀科室會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄，并按照會(huì)診意見(jiàn)處理。對(duì)已經(jīng)掛號(hào)而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋清楚并在病歷上記錄后通知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安排。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員交待有關(guān)情況。 手術(shù)室規(guī)章制度63 / 66目錄一、首診負(fù)責(zé)制度 1二、會(huì)診制度 3（一）、科內(nèi)會(huì)診 3（二）、科間會(huì)診 3（三）、急診會(huì)診 4（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診 4（五）、院外會(huì)診 5（六）、外出會(huì)診 5三、三級(jí)查房制度 7（一）、住院醫(yī)師查房制度 7（二）、主治醫(yī)師查房制度 8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度 9四、疑難病例討論制度 11五、危重病人搶救制度 12（一）、搶救范圍： 12（二）、搶救分類及要求： 12（三）、搶救準(zhǔn)備： 12（四）、搶救要求： 12六、術(shù)前病例討論制度 14七、死亡病例討論制度 16八、值班、交接班制度 18九、病歷管理制度 20（一）、病歷管理制度 20（二）、病歷借閱管理制度 21（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度 22十、查對(duì)制度 26（一）、護(hù)理查對(duì)制度 26（二）、醫(yī)療查對(duì)制度 28十一、分級(jí)護(hù)理制度 30（一）、特級(jí)護(hù)理： 30（二）、一級(jí)護(hù)理 30（三）、二級(jí)護(hù)理 31（四）、三級(jí)護(hù)理 31（五）、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 32十二、病人安全管理制度 32十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 34十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 35十五、病歷書寫制度 37手術(shù)室工作制度 38手術(shù)差錯(cuò)事故匯報(bào)制度 40手術(shù)室感染管理制度 42手術(shù)室消毒隔離制度 43感染手術(shù)規(guī)定 44手術(shù)室無(wú)菌物品管理規(guī)定 45HAA陽(yáng)性病人術(shù)后處理 46（一）手術(shù)前 46（二）手術(shù)中 46（三）手術(shù)后 46無(wú)菌操作細(xì)則 48手術(shù)室安全制度 49手術(shù)室病人查對(duì)制度 51術(shù)前: 51術(shù)后: 51手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)事故匯報(bào)制度 52手術(shù)知情同意書 53患者手術(shù)簽字同意書 55授權(quán)委托書 56手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé) 57手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 58手術(shù)室刷手護(hù)士職責(zé) 59巡回護(hù)士職責(zé) 60（一）術(shù)前準(zhǔn)備（濕抹布擦灰一次） 60（二）術(shù)中配合 60（三）術(shù)后護(hù)理 60手術(shù)室夜班護(hù)士職責(zé) 62手術(shù)室器械室護(hù)士職責(zé) 63一、首診負(fù)責(zé)制度凡急、危、重癥患者來(lái)院就診，首診科室、醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行及時(shí)診治或搶救，病情緊急時(shí)要簡(jiǎn)化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得推諉。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載并要求家屬簽字認(rèn)可。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診療經(jīng)過(guò)，進(jìn)行會(huì)診討論，明確診療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢和必要的輔助檢查所見(jiàn)，要求將初步診斷、會(huì)診目的等填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療具體意見(jiàn)，供申請(qǐng)會(huì)診科室參考。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)并通知有關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師。經(jīng)治科室需向病人或其家屬說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得病人或其家屬同意后，由科主任提出會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)將病情摘要、會(huì)診目的及需解決的疑難問(wèn)題、時(shí)間和費(fèi)用報(bào)醫(yī)務(wù)部，提交院長(zhǎng)批準(zhǔn)。會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時(shí)院長(zhǎng)參加）。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。三、三級(jí)查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)查房制度。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對(duì)急、危、重癥和特殊患者，隨時(shí)觀察并及時(shí)記錄病情變化、治療措施，同時(shí)將病情變化、診療和其它問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并請(qǐng)其查房。節(jié)假日休息超過(guò)2天時(shí)應(yīng)安排來(lái)院查房。（二）、主治醫(yī)師查房制度業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。 下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度每周查房1－2次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)必須參加，下級(jí)醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。較長(zhǎng)的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。（3）結(jié)合病例開(kāi)展病例討論和教學(xué)活動(dòng)，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級(jí)醫(yī)師診療水平；（4）將國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測(cè)、診斷信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。疑難病例的范疇：(1)、門診病人三次就診不能確診者；(2)、住院病人七日不能確診者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療，療效較差者。與會(huì)人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人做出總結(jié)?？萍?jí)搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專業(yè)人員成立搶救小組并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。各科室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)