【正文】 按 本辦法有關(guān)規(guī)定 支付。 雙 相 （情感）障礙、 精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等 6 種重性精神疾病， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每180 天結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)門診 、急診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按住院的待遇核報(bào)。 屬于個(gè)人自負(fù) 部分的醫(yī)療費(fèi)由參保人直接與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算； 起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算管理辦法的規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 第 五 十 八 條 基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理。 第五十 六 條 各區(qū)社?；鸸芾砭謱?duì)參保人在區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的 普通門診 統(tǒng)籌基金支付金額（含一般診療費(fèi)），按照 “總量控制、月度預(yù)付、年度清算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ) ”的原則與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算管理。同一筆門診費(fèi)用不能同時(shí)享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。（《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診 診療 項(xiàng)目 目錄 》見(jiàn)附表）。 第四十九條 參保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就診時(shí)，屬于《藥品目錄》中規(guī)定的藥品費(fèi)用和納入報(bào)銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（三大常規(guī)、心電圖、黑白 B 超、胸透、血糖監(jiān)測(cè)）所發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付： （一）一類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90%； （ 二）二類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%； （三）三類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 40%； 第五十條 一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付 70% 。 28 第 四 十 八 條 下列醫(yī)療費(fèi)用 不納入 普通門診 支付范圍： （一）門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、病歷工本費(fèi)等（實(shí)行一般診療費(fèi)的除外） 。 （三） 上年度 12 月沒(méi)有參加基本醫(yī)保的，當(dāng)年 1 月份后以職工身份參保的，以其自然年度內(nèi)首次參保屬區(qū)作為當(dāng)年度普通門診待遇享受地。 具體名單由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局公布。 （二） 2022 年 1 月 1 日前已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在 2022 年 1 月 1 日（含）后符合本辦法第十四條規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡人員。在職參保人參加二檔的， 由個(gè)人賬戶基金按 每月 元?jiǎng)澣肷鐣?huì)保障卡醫(yī)保賬戶內(nèi)。門診特定病種、門診慢性病種用藥屬于對(duì)應(yīng)病種目錄內(nèi)的，按甲類藥品 100%、乙類藥品 90%納入 核報(bào)范圍；門診特定病種用藥不屬于相應(yīng)病種目錄內(nèi)的，其藥品費(fèi)用不納入核報(bào)范圍。 第四十 二 條 參保人住院（含家庭病床）用藥范圍管理按以下 規(guī)定執(zhí)行： 25 （一）按照《廣東省基本醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）的規(guī)定執(zhí)行，參保人使用目錄內(nèi)屬于甲類藥品的費(fèi)用， 100%納入醫(yī)保核報(bào)范圍；屬于乙類藥品的費(fèi)用， 90%納入醫(yī)保核報(bào)范圍。 ，單價(jià) 300 元（含 300元）以下的，按 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 300500元（含 500 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍 。 （五）檢查、化驗(yàn)、治療等過(guò)程中的各類加收費(fèi)用，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 ，如內(nèi)窺鏡、直線加速器等的費(fèi)用，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （ 2）除上述外的檢查類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià) 300 元以下的， 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 300 元 1000 元（含 300 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 1000 元 5000 元（含 1000 元和 5000 元）的，按 80%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 5000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付?！斗鹕绞泄⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中未收錄、物價(jià)部門未定價(jià)的項(xiàng)目以及超過(guò)《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定的政府指導(dǎo)價(jià)部分的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 21 第四十條 已參加基本醫(yī)保但未能享受生育保 險(xiǎn)待遇的女性參保人，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩的，享受由統(tǒng)籌基金一次性支付生育醫(yī)療補(bǔ)貼（含產(chǎn)檢）：陰式分娩1500 元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩 3000 元。 第 三 十 九 條 家庭病床。參保人進(jìn)行門診慢性病治療時(shí)，其治療所需的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入核報(bào)范圍，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)：一類醫(yī) 20 療機(jī)構(gòu) 85%、二類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80%、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 75%。 病種 目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整。指治療和治愈周期漫長(zhǎng)， 19 醫(yī)療費(fèi)用較高，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。 、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。 （ 2）參保人經(jīng)市 、 區(qū)屬三 級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。 住院 ， 實(shí)行 按病種付費(fèi) 結(jié)算 的，在總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用分別為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 10%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 20%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 35%。 第三十 五 條 住院醫(yī)療待遇： （一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 以參保人 出院日期 所屬的年度核定最高支付限額。 新生兒出生 90 天內(nèi)參加基本醫(yī)保的，繳費(fèi)達(dá)賬后，從 16 其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（普通門診除外），按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌 基金予以報(bào)銷。 第四章 醫(yī)保待遇 第三十 一 條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療待遇、家庭病床醫(yī)療待遇、門診特定病種醫(yī)療待遇、門診慢 性病種醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、 一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼 、 個(gè)人賬戶待遇 以及 大病 保險(xiǎn) 待遇 ，其中大病 保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定 另文 制定 。 第二十九條 統(tǒng)籌基金實(shí)行收支預(yù)算管理。 15 （三）應(yīng)當(dāng)由第 三人負(fù)擔(dān)的。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)保二檔參保人建立個(gè)人賬戶，實(shí)行實(shí)賬管理；基本醫(yī)保一檔參保人不建立個(gè)人賬戶。 第二十五條 統(tǒng)籌基金收支管理實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含市外醫(yī) 保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員） 、新遷入本市戶籍人員、新增 民政 特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵符合參保條件之日的界定標(biāo)準(zhǔn)： 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含市外醫(yī)保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員） 為辦理停保的次月 1 日，或領(lǐng)取期限屆滿的次月 1 日 ； 新遷入本市戶籍人員為《戶口簿》記錄的戶籍遷入之日 ； 新增特殊群體人員為獲批之日 ； 刑滿釋放人員為《釋放通知書(shū)》的釋放之日 ；退役士兵為《退伍證》的發(fā)證之日 ； 中途轉(zhuǎn)學(xué)生為轉(zhuǎn)學(xué)就讀之日 ； 新生兒為出生之日。新增民政特殊群體人員 13 是指 本辦法 十六條第（三）款第 3 項(xiàng) 所述人員。大 中專 學(xué)生參保所需財(cái)政補(bǔ)貼資金和低保學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分，按照學(xué)校行政隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)， 由學(xué)校 向同級(jí)財(cái)政申請(qǐng)參保補(bǔ)助（新生按一年半的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)財(cái) 政補(bǔ)助部分）。 （ 三 ） 已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人不 再 參加新年度基本醫(yī)保的，需憑本人身份證或戶口薄的原件 和復(fù)印件 到戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。 。 。 （ 3）提供符合條件的父或母的戶口本和身份證；提供的戶口本不能 證明 參保子女與符合條件的父或母關(guān)系的，還需提供以下相關(guān)資料：由親生父母撫養(yǎng)的提供參保子女的《出生證》；由符合條件的繼父或繼母撫養(yǎng)的，提供證實(shí)繼父或繼母與參保子女存在關(guān)系且生效的法律文書(shū)；由符合條件的養(yǎng)父或養(yǎng)母撫養(yǎng)的，提供《收養(yǎng)證》 (限于在 14 周歲以下被收養(yǎng)的子女 )或《收養(yǎng)公證書(shū)》 (限于在 14 周歲以上被收養(yǎng)的子女 )。 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供喪失勞 10 動(dòng)能力的重度殘疾人 (指持中華人民共和國(guó)殘疾證的一級(jí)、二級(jí)殘疾人 )電子文檔名單。 （含港、澳、臺(tái)）符合參保條件的子女采用紙質(zhì)到相應(yīng)參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)：父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫(yī)保的，以其戶籍所屬區(qū)作為其子女的參保地；父母雙方均非本 市戶籍的，其中一方或雙方在本市參加基本醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿 1 年且處于參保繳費(fèi)狀態(tài)的，以父母其中一方的基本醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)為其子女的參保地（父或母在市直參保的，其子女 可選擇父母戶籍地、居住地或工作地作為參保地。 （二）年度結(jié)轉(zhuǎn)的規(guī)則是：以居民身 份參保且結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)未辦理停保手續(xù)的本市戶籍居民結(jié)轉(zhuǎn)為新年度續(xù)保。 第十五條 以居民身份參保的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一以自 8 然年度（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）按年征收醫(yī)保費(fèi)。 2022年 12 月前 (含當(dāng)月 )原職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。 （二）有異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)歷史轉(zhuǎn)入（含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費(fèi)歷史），滿足下列條件之一： （含視同繳費(fèi)年限）累計(jì)滿 25 7 年； 10 年，且本市基本醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）與外市醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)滿 25 年。 第十 二 條 工傷保險(xiǎn)中一級(jí)至四級(jí)傷殘職工繳納 基本醫(yī)保費(fèi) 按下列情況分別處理： （一）與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系的，由單位和職工本人每月按規(guī)定繳納 基本醫(yī)保費(fèi) 至其法定退休年齡。 （四）居民參加基本醫(yī)保一檔的， 2022 年總費(fèi)率 3%，其中財(cái)政補(bǔ)貼 %，個(gè)人繳交 %； 2022 年總費(fèi)率 %，其中財(cái)政補(bǔ)貼 %，個(gè)人繳交 %；從 2022年起總費(fèi)率 4%，其中財(cái)政補(bǔ)貼 %，個(gè)人繳交 %。用人單位、職工個(gè)人、靈活就業(yè)人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)按月繳費(fèi)；財(cái)政、居民個(gè)人以本市上上年度居民可支配收入為基數(shù)按年繳費(fèi)。 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員， 參加基本醫(yī)保二檔。本辦法實(shí)施前未進(jìn)行選擇的，下一自然年度視為參加基本醫(yī)保一檔。 第二章 參保及繳費(fèi) 第七條 參加基本醫(yī)保的用人單位及個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)。 審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì) 醫(yī)保 基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。 教育部門按屬地管理原則做好在校學(xué)生的參保 繳費(fèi) 組織工作，指導(dǎo)學(xué)校做好參保資金的籌措（包括申請(qǐng)政府財(cái)政補(bǔ)貼），統(tǒng)計(jì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的低保學(xué)生參保人數(shù)，負(fù)責(zé)組織學(xué)生辦理參保繳費(fèi)手續(xù)等。 3 財(cái)政部門負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)貼資金納入年度預(yù)算安排，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政部門確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)把財(cái)政補(bǔ)貼資金及參保人繳納參保費(fèi)全額上劃市統(tǒng)籌專戶。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）根據(jù)籌資及待遇水平，分為一檔（單 參 統(tǒng)籌 ， 不建個(gè)人賬戶 ）和二檔（ 含個(gè)人賬戶 ）兩個(gè)檔次。 。 （ 四）在 本市 注冊(cè)登記的 無(wú)雇工的個(gè)體工商戶以及 本市戶籍 靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。 1 佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法 （征求 公眾 意見(jiàn)稿 ) 第一章 總則 第一條 為建立健全本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及《 佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案 》 等 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 （三） 工傷保險(xiǎn)中一至四級(jí)傷殘職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的 失 業(yè)人員。 、幼兒園以及托兒所的在冊(cè)學(xué)生及兒童。 第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 承擔(dān) 基本醫(yī)保 的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、學(xué)生和未成年人以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等工作。 藥監(jiān)部門 負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn) 醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，為參保人員提供零售藥品服務(wù)。 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾人的殘疾類別和等級(jí)進(jìn)行審核并組織 參保繳納基本醫(yī)保費(fèi) 。 第六條 市人力資源和社會(huì)保障局可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平以及基本醫(yī)保基金支 出情況，對(duì)基本醫(yī)?；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等作相應(yīng)調(diào)整。在每個(gè)自然年度結(jié)束之前選擇下一自然年度參保檔次，一旦選定，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得調(diào)檔。 居民參加基本醫(yī)保一檔。 第九條 基本醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金組成。 （三）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔的，總費(fèi)率是%，全部由個(gè)人繳交。 第十 一 條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，應(yīng)當(dāng)繳納的 基本醫(yī)保費(fèi) （含單位和個(gè)人繳納部分）從失業(yè)保險(xiǎn)基金中 6 支付，個(gè)人不繳納 基本醫(yī)保費(fèi) 。 年 7 月 1 日（含 7 月 1 日）后在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，除須滿足累計(jì)繳費(fèi)滿 25 年（含視同繳費(fèi)年限）外，還需在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá) 10 年。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按申請(qǐng)辦理一次性 躉繳 醫(yī)療保險(xiǎn)差額繳費(fèi)年限時(shí)一檔職工總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定。從 繳費(fèi)達(dá)賬的次月 1 日 起享受基本醫(yī)保待遇。 第十六條 實(shí)行參保數(shù)據(jù)年度結(jié)轉(zhuǎn)的區(qū)，按以下的規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保年度申報(bào)： （一）未參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人在新年度參保的，需在申報(bào)期內(nèi) 向 戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保；已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人不參加新年度基本醫(yī)保的，須在新年度結(jié)轉(zhuǎn)前或申報(bào)期內(nèi) 向 戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)停保；已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人確定在新年度續(xù)保的，無(wú)需重新申報(bào)