【正文】 脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉（ Combined spinalepidural anesthesia ， CSEA ） ? 腰麻 硬膜外聯(lián)合麻醉自 20世紀(jì) 80年代開始應(yīng)用于臨床。 激光多普勒血流儀監(jiān)測， 發(fā)現(xiàn) 1%或 2%利多卡因 ， 加或不加腎上腺素都可抑制坐骨神經(jīng)血流 ? 局麻藥濃度的影響 ? 葡萄糖液的影響 ? 血管收縮藥的影響 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的風(fēng)險與并發(fā)癥 安徽省立醫(yī)院麻醉科 (230001) 陳昆洲 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 盡量應(yīng)用低濃度的局麻藥 ? 盡量避免應(yīng)用利多卡因 ， 可選擇布比卡因等 ， 若需用利多卡因劑量不超過 60mg， 濃度不超過 % ? 對關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 、 截石位和門診病人不主張選用利多卡因 ? CSEA時 ， 硬膜外阻滯堅持試注試驗量 、 注藥前回抽和分次注藥的常規(guī) ， 以策安全 ? 脊麻失敗 ， 重復(fù)穿刺應(yīng)慎重 ? 加強阻滯平面調(diào)控和生命體征監(jiān)測 。另外局麻藥血藥濃度比單純硬膜外麻醉低，硬膜外導(dǎo)管還可以留置用于手術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。全脊麻的癥狀及體征多在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，若處理不及時可能發(fā)生心臟停搏 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 全脊麻的處理原則是 維持病人循環(huán)及呼吸功能 ? 全脊麻時灌洗蛛網(wǎng)膜下隙的做法有的 “ 理想化” ? 預(yù)防才是關(guān)健 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （七）、異常廣泛阻滯 ? 注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但并非是全脊麻，阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，能神經(jīng)支配的區(qū)域，甚至低腰部神經(jīng)功能仍保持正常 ? 其臨床特點為廣泛阻滯呈緩慢地發(fā)生，多出現(xiàn)在注入首量局麻藥后 2030分鐘，前驅(qū)癥狀為胸悶、呼吸困難、說話無力及煩躁不安；繼而發(fā)展為通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，血壓可大幅度下降或變化不明顯；脊神經(jīng)被阻滯常達(dá) 1215節(jié)，仍為節(jié)段性 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （八）、脊神經(jīng)根或脊髓損傷 ? 神經(jīng)根損傷 ? 脊髓損傷 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （九）、硬膜外血腫 ? 硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 ， 穿刺出血率約為 2%6％ ? 形成血腫的直接原因是穿刺針尤其是置入導(dǎo)管的損傷， 促使出血的因素如病人凝血機制障礙及抗凝血治療 ? 硬膜外血腫雖然罕見 ， 但在硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 椎管造影、 CT或磁共振 對于診斷及明確阻塞部位很有幫助 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 預(yù)防為主，一旦發(fā)生盡早減壓 ? 預(yù)防血腫的措施是：對有凝血障礙及正在使用抗凝治療的病人，應(yīng)避免應(yīng)用硬膜外麻醉；對一般病人硬膜外穿刺及置管應(yīng)細(xì)致輕柔，遇有出血可應(yīng)用生理鹽水多次輕柔沖洗，每次用量 5m1,待回流液血色變淡后，改用其他麻醉方法 ? 預(yù)后取決于早期診斷，在 8小時內(nèi)手術(shù)效果較好；手術(shù)延遲者常致永久殘廢，故爭取時機盡快手術(shù)減壓是治療的關(guān)鍵 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （十）、感染 ? 硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ? 蛛網(wǎng)膜下隙感染 多在硬膜外阻滯后 4小時左右出現(xiàn)腦脊膜炎癥狀，即 寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱及頸項強直；腦脊液混濁，白細(xì)胞增多 ，涂片常難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，應(yīng)根據(jù)感染細(xì)菌類型，給予抗生素治療 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 小兒硬脊膜外阻滯 ? 椎管解剖 ? 10歲以內(nèi)小兒不論交感神經(jīng)阻滯的平面多高，即使不預(yù)先擴(kuò)充血容量，血流動力學(xué)仍穩(wěn)定，這可能與小兒交感神經(jīng)比較活躍，使低血壓得以代償，另外，小兒膈下的血容量較成人為少，血管阻力低而穩(wěn)定 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 并發(fā)癥 ? 殘留的運動神經(jīng)阻滯及尿潴留 這會引起小兒焦慮 ? 局麻藥中毒 常因血管損傷未被察覺使大量局麻藥誤注入血管中引起中毒反應(yīng) 。的突然消失、負(fù)壓的出現(xiàn)以及無腦脊液流出等現(xiàn)象，即可判斷穿刺針已進(jìn)入硬膜外間隙 ? 阻力突然消失 ? 負(fù)壓現(xiàn)象 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 連續(xù)硬膜外阻滯置管方法 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 硬膜外穿刺的步驟（側(cè)入法圖） ? 病人入手術(shù)室前，要注意室內(nèi)溫度，冬天要提前打開空調(diào)，夏天要注意關(guān)空調(diào)。若試驗劑量注入后 5分鐘，體表相應(yīng)部位即有明確的痛覺減退，說明所需藥量較??；如出現(xiàn)完全無痛區(qū)域，則所需藥量極低。 ? 常用起效快、時效短的局麻藥。癥狀可能完全恢復(fù)，也可能有一定進(jìn)步，也可能終生殘疾 ? 若病人死亡，尸檢可以發(fā)現(xiàn)脊髓及后根有脫髓鞘現(xiàn)象，脊髓后柱上行性退化改變，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退化性變 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 ? 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快、效果確切，但因麻醉藥作用時間所限常不能滿足較長時間手術(shù)要求 ? 曾有研究嘗試采用類似硬膜外穿刺置管方法，通過穿刺針內(nèi)孔向蛛網(wǎng)膜下隙置入微導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 硬膜外麻醉 epidural anesthesia 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 硬膜外麻醉 ? 將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為 硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱 硬膜外阻滯 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，阻滯骶 或其它 脊神經(jīng)根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種 ? 單次法系穿刺后將預(yù)定的局麻藥全部陸續(xù)注入硬膜外間隙以產(chǎn)生麻醉作用。如果在腰 3－ 4或腰 4－ 5間隙穿刺注藥，當(dāng)病人仰臥后，大部分藥液將向骶段方向移動，骶部及下肢麻醉較好，麻醉平面偏低 ? 因此，腹部手術(shù)時，穿刺點易選用腰 2－ 3間隙；下肢及會陰肛門手術(shù)時，穿刺點不宜超過腰 3－ 4間隙 鄖陽醫(yī)