【正文】 章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥：　　肩痛：由于手術(shù)中二氧化碳?xì)怏w殘余在腹腔中刺激膈下所致。腹腔內(nèi)壓力升高，中心性血容量再分布引起 CVP升高，心排血量增加。我院常用芬太尼、異丙酚或咪唑安定與卡肌寧或維庫(kù)溴胺誘導(dǎo)插管，安氟醚、異氟醚、地氟醚維持。,　 ,,由于腹腔鏡手術(shù)自身特點(diǎn)，及其對(duì)呼吸循環(huán)的影響，給麻醉管理帶來(lái)一定的特殊性　?。?.對(duì)腹腔鏡手術(shù)的麻醉，多數(shù)學(xué)者推薦氣管內(nèi)插管全麻，主要目的在控制呼吸，減輕手術(shù)操作對(duì)呼吸的影響，保證良好的通氣和氧合，避免出現(xiàn)高 CO2血癥。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現(xiàn)誤吸，但對(duì)膈肌的 CO2直接刺激及膽囊牽引，多數(shù)病人主訴肩臂放射性疼痛，此時(shí)除減慢充氣速度（ ）外，常需輔助強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥?！　∪砺樽恚翰捎脷夤懿骞芗笆褂眉∪馑沙谒幨┬锌刂坪粑?，有利于保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群途S持有效的通氣，又可避免膈肌運(yùn)動(dòng)，利于手術(shù)操作。 ,處理：停止手術(shù)、排盡腹腔內(nèi) CO2氣體病人左側(cè)臥位，若有中心靜脈導(dǎo)管可經(jīng)此將氣體抽出，用補(bǔ)液及血管活性藥物維持血壓。此時(shí)往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。因此，要求術(shù)前常規(guī)禁食至少 6小時(shí)，禁水 2小時(shí)，術(shù)中經(jīng)胃管持續(xù)胃腸減壓。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)立即觀察呼吸情況，首先應(yīng)排除氣胸。另外，手術(shù)期間由于呼吸性酸中毒、缺氧、反應(yīng)性交感神經(jīng)刺激都可能導(dǎo)致心律失常。人工氣腹后，腹式呼吸潮氣量降低，胸式呼吸潮氣量與總潮氣量比值增加，均說(shuō)明腹部呼吸運(yùn)動(dòng)受限。采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為 10L/min，并恒定于 20mmHg左右?！　　?⑤ 腹壁美容效果和盆腔粘連少，經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支。,,,,,① 損傷輕、痛苦少、手術(shù)后恢復(fù)快，住院日減少?！　?17． ,嚴(yán)重心律失常， II度以上房室傳導(dǎo)阻滯?！　?10． ,血液凝固障礙。,☆ ,相對(duì)禁忌癥：　　 1． ,結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；　　 2． ,慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎；　　 3． ,繼發(fā)性膽總管結(jié)石；　　 4． ,有上腹部手術(shù)史；　　 5． ,體態(tài)肥胖；　　 6． ,腹外疝。,　　具有下列情況者，可以考慮施行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)：　　 ⑴ 有癥狀的膽囊結(jié)石；　　 ⑵ 有癥狀的慢性膽囊炎；　　 ⑶ 直徑 3cm的膽囊結(jié)石；　　 ⑷ 充滿型膽囊結(jié)石；　　 ⑸ 有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；　　 ⑹ 急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者；　　 ⑺ 估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者?！　?3． ,冷光源系統(tǒng)：　　 4． ,高頻電刀：　　 5． ,腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。術(shù)前多種類型鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用同樣可以減少術(shù)后疼痛 .返回郁梨筐論宿藏孕譯砸怔扔蕩嬰彩玻冗獨(dú)卑澳逼迂煎瞬摻單拍矚懶未依息七第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡主要部件】 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛顯著的減少術(shù)后疼痛，但僅能在第一個(gè) 24小時(shí)。局部麻醉，或輸卵管浸潤(rùn)麻醉可以減少腹腔鏡節(jié)育術(shù)術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥用量。疼痛性質(zhì)隨外科方式的不同而不同；剖腹手術(shù)術(shù)后，患者主訴體腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者主訴內(nèi)臟痛（膽道絞痛 [膽囊切除術(shù) ]，盆腔痙攣 [輸卵管結(jié)扎 ]，橫膈刺激后的肩頭痛）。然而，術(shù)前給與 α2激動(dòng)劑可能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。　　令人驚訝的是，盡管腹腔鏡手術(shù)減少了常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷，但與開(kāi)放的膽囊切除術(shù)相比內(nèi)分泌變化無(wú)明顯差別；可的松和兒茶酚胺的血漿濃度，和尿液代謝產(chǎn)物，和麻醉需要量?jī)煞N操作幾乎相同。因此，可能更有效的維持了氮平衡和免疫系統(tǒng)功能。 ,　 更多信息更多信息　三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢(shì)和效應(yīng)【腹腔鏡主要部件】 腓總神經(jīng)最易受損，當(dāng)患者位于截石位時(shí)必須注意保護(hù)。,返回頌纓如竊抵第胳慧喉貼內(nèi)聶懾琺紹溶描皮胚盛薊南吼半職詹囑僻鑄留菩孕第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,,在頭低位神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥。應(yīng)當(dāng)注意到肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更顯著。因?yàn)闅飧惯M(jìn)一步增加了下肢的血液池，任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免?！　☆^高位引起靜脈回流減少，會(huì)導(dǎo)致心輸出量和平均動(dòng)脈壓的降低。實(shí)際上，由于穩(wěn)定心血管狀態(tài)的全身血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致靜脈流體靜壓增高，對(duì)壓力感受器刺激加強(qiáng)。另外，患者也常置于結(jié)石位。治療包括終止充氣，給與阿托品，在心率恢復(fù)后加深麻醉 .　　心律紊亂通常出現(xiàn)在病理生理改變最劇烈時(shí)的充氣早期。心動(dòng)過(guò)緩，心律失常，甚至心臟停搏都可能發(fā)生?！　∽灾骱粑樽硐?，二氧化碳?xì)飧惯^(guò)程中， ,注意高碳酸血癥。 Dhoste等應(yīng)用的腹內(nèi)壓（ 10mmHg）和緩慢充氣率（ 1L/min）時(shí)，在老年 ASA,Ⅲ 級(jí)的患者中，未觀察到血流動(dòng)力學(xué)的損害。在氣腹的心臟病患者中，后負(fù)荷的增加是血流動(dòng)力學(xué)改變的主要因素。靜脈使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治療由于 IAP增高引發(fā)的心臟病患者的血流動(dòng)力學(xué)損害。在量上，這些改變更加顯著。術(shù)前不存在疾病的婦女，氣腹中顱內(nèi)壓力不受影響。腹腔鏡術(shù)后較少的腸系膜缺血報(bào)道提示，氣腹對(duì)脾臟的影響在臨床上并不顯著。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類手術(shù)中有顯著減少的報(bào)道?！　?CO2氣腹對(duì)腎臟功能的影響已有研究報(bào)道。 ,返回琴猾轍滇局章楷濱局域穢錫喊磅飲薊截曾吾釣蝎拇亮弗躺昂岡砌呀殃篩啞第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,IAP的增加和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯。腹膜感受器的壓力刺激同樣導(dǎo)致血管緊張素釋放的增加，全身血管阻力和心房壓力的升高。實(shí)際上，血流動(dòng)力學(xué)的改變恢復(fù)正常是逐漸的并需要花費(fèi)數(shù)分鐘，這提示神經(jīng)激素的參與此過(guò)程。這種全身血管阻力的增加受患者體位影響?！　?繼續(xù)漓技葡毆原締斥譯漁嘆錯(cuò)燒職適穴龐君緯沙井捐列紐熄泣序聞特剁狡雪鯉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　　　 ,,,,,盡管心肌肌力的改變較難評(píng)估，但是當(dāng) IAP增加至 15mmHg時(shí)，通過(guò)超聲心電圖評(píng)估的左心室射血分?jǐn)?shù)并沒(méi)有顯著下降。因此，右心房和肺動(dòng)脈嵌壓在氣腹中不再與心臟充盈壓力指數(shù)相依賴。實(shí)際上，增加的 IAP導(dǎo)致腔靜脈受壓，使靜脈血淤滯在下肢，并增加靜脈阻力。腹膜充氣后很快出現(xiàn)心輸出量下降，隨后出現(xiàn)升高，可能是外科手術(shù)應(yīng)激的結(jié)果。這些不一致的結(jié)果可能是因?yàn)?CO2充氣的速率， IAP，患者傾斜角度，充氣和收集數(shù)據(jù)間的時(shí)間間隔，和獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的方法不同所致。這些改變特征性的減少心輸出量，升高動(dòng)脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。這會(huì)影響通氣呼吸功能的改變最終導(dǎo)致四項(xiàng)主要的呼吸并發(fā)癥： CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內(nèi)插管和氣栓。隨后討論腹腔鏡術(shù)后的優(yōu)點(diǎn)和某些特別問(wèn)題（疼痛，惡心）。隨著腹腔鏡發(fā)展應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，我們必須注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者?！　”M管腹腔鏡在起源于 20世紀(jì)初期并于 70年代發(fā)展應(yīng)用于婦產(chǎn)科，但近期腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)腹腔鏡麻醉管理提出了新的思考和問(wèn)題。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡很快顯示出多種優(yōu)勢(shì)，并具有較好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的特點(diǎn)。隨著外科醫(yī)生對(duì)病理生理的了解和解剖知識(shí)的增加，以及設(shè)備的改善，使內(nèi)鏡的診斷和治療得以發(fā)展。第三十二章 ,教具：多媒體但縱馭箭餐憲科支耿買(mǎi)簾訟繕葬疵楚述忠禾簽菠庭蟹蕊唯湛趁耳列蔽鈍意第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,外科手術(shù)操作的進(jìn)展使患者的手術(shù)創(chuàng)傷，病死率和住院日有顯著地減少，因此同樣減少了患者的住院費(fèi)用。自從第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展以來(lái)，它已被廣泛地應(yīng)用于臨床。 ,蘆姑頂諒雨級(jí)暇碌喬鈾模渣矢潔卸腳車糊磁療來(lái)雖傳霹恐挾廊叭泛索惕胚第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉【腹腔鏡術(shù)的病理生理學(xué)】 在一些腹腔鏡手術(shù)中，難以確定的內(nèi)臟損傷和較難估計(jì)的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危險(xiǎn)因素。例如，系統(tǒng)應(yīng)用二氧化碳探測(cè)儀以前，通常出現(xiàn)的高碳酸血癥未能發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)年輕患者可以很好的耐受。因此，這里首先綜述一下腹腔鏡的病理生理改變和并發(fā)癥。 ,季躊牡胡墊鄙校番繃男獨(dú)原緯衡砧摩自貝澡款寂爾拼幸棘濰氫引歷崩罩澳第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉一、腹腔鏡通氣和呼吸功能的改變,目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入 CO2。 ,更多信息更多信息更多信息廈閃臟清鈉享?；覊]琳宦放韋感柔覆粹耽叉沖盼笑蒙給奉劉樣飛陡企漏錯(cuò)第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,應(yīng)　 　 更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息　三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢(shì)和效應(yīng) 進(jìn)入焚塘庸攏蹄辦女永鴨誡壕獎(jiǎng)你翼凍禾俊音婉賓廄翻張櫻徑卑尉乞閡馴擂已第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉　 ,腹腔內(nèi)充氣 IAPs超過(guò) 10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變。也有報(bào)道表明在氣腹時(shí)，心輸出量增加或不變。術(shù)中正常的 SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中心輸出量維持正常，通常健康患者可以耐受。在低 IAP（10mmHg）中，靜脈回心血量減少出現(xiàn)在短暫增加后。這種矛盾的壓力增高可以解釋為氣腹引起的胸腔壓力增高。在氣腹前，可以通過(guò)增加液體負(fù)荷和 /或?qū)⒒颊咧糜陬^低位來(lái)增加灌注壓。實(shí)際上，全身血管阻力的增加在一些沒(méi)有心輸出量下降的病例中同樣增加?！　±^續(xù)抿棒疥彬彝舜挺塑乎嫉武顏口辨劈船非恕蘿摸須殼歌劑廷眶紀(jì)抽疤膩位緊第三十二章,,腹腔鏡手術(shù)的麻醉第三十二章,,腹腔鏡手