【正文】 名 感染高危因素監(jiān)測(cè)制度 電子文件編碼 YFGL02008 頁碼 21 醫(yī)院內(nèi)感染 (內(nèi)源、外源性感染 )有下列幾種高危險(xiǎn)因素：侵入性診療操作、免疫抑制治療 (化療、放療、激素等 )、抗生素大量應(yīng)用。 26 文件名 易感人群監(jiān)測(cè)制度 電子文件編碼 YFGL02007 頁碼 22 目前我國(guó)抗生素的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家，廣譜、聯(lián)合用藥情況普遍存在，其結(jié)果使正常存在于人體體表、消化道內(nèi)的正常菌群生態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。 (2)大于 60 歲老年人群各器官、組織生理功能衰退，全身生理防御機(jī)能低下，極易導(dǎo)致院內(nèi)感染，有人對(duì)大于 60 歲的 1600 例住院病人醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患病率高達(dá) ％，相當(dāng)于醫(yī)院感染發(fā)病率 3～ 4倍。毀形消毒可防止再污染。 ②與廠方簽約，檢驗(yàn)費(fèi)用由對(duì)方負(fù)責(zé)，不合格就退貨并終止業(yè)務(wù)關(guān)系。并規(guī)定，一次性醫(yī)用器具使用后必須經(jīng)毀形和無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 1℃、 28℃溫度下各培養(yǎng) 3天、 7 天，觀察并計(jì)算菌落生長(zhǎng)數(shù)。化學(xué)中和劑的要求是： ； ； 。如 3M 公司的戊二醛濃度測(cè)試試紙、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究成功的 G1 型濃度試紙可用于戊二醛、過氧乙酸、過氧化氫、部分含氯制劑的有效含量測(cè)試。表面消毒接受輻射劑量 21 文件名 消毒滅菌工作規(guī)范 電子文件編碼 YFGL02006 頁碼 96 應(yīng)達(dá)到殺滅目標(biāo)微 生物所需，對(duì)大腸桿菌 8099 或 ATCC259n，照射劑量應(yīng)達(dá)到 2 萬 μ Ws／ cm2，對(duì)枯草桿菌黑色變種芽胞 (ATCC9372)應(yīng)達(dá)到 100000μ Ws／ cm2。 紫外線屬電磁波輻射，消毒滅菌使用多為 C波紫外線，波長(zhǎng)范圍 200～275nm，殺菌最強(qiáng)波段 250～ 270nm，采用等級(jí)品石英玻璃管，有拋光鋁板反光罩，平均每 10m2面積配置一支 30W 燈管或按 ／ m3配置。 ，不飽和，含濕過多或超熱蒸氣等影響滅菌質(zhì)量。 — D 試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)包制作：由 3 件平紋長(zhǎng)袖手術(shù)衣、 4 塊小手術(shù)巾、 2 塊中手術(shù)巾、1 塊大手術(shù)巾、 30 塊 10 10cm28 層紗布敷料，外用平紋細(xì)布包裹，體積為 25 3030cm3，檢測(cè)冷空氣排除效果。 ②快速生物指示劑 (FLASH)： 檢測(cè)嗜熱脂肪芽胞桿菌的活芽胞產(chǎn)生的酸性 代謝產(chǎn)物 (aD葡酸苷酶 )，使 PH 值改變，通過在培養(yǎng)基質(zhì)中加入一種特殊的熒光物質(zhì)，使之顯示熒光，如滅菌后不能測(cè)到熒光即認(rèn)為滅菌成功。 ①指示菌株：指示菌株為嗜熱脂肪芽胞桿菌 (ATCC7953 株或 SSIK31)，菌片或帶培養(yǎng)基的生物培養(yǎng)指示劑，含菌量 105～ 106cfu／片，放置在熱力較難達(dá)到的點(diǎn)，大型滅菌器至少 5 片，溫度 121℃177。 ③監(jiān)測(cè)所用化學(xué)指示劑須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用，化學(xué)指 19 文件名 消毒滅菌工作規(guī)范 電子文件編碼 YFGL02006 頁碼 94 示膠帶不能替代化學(xué)指示管 (卡 )用于包內(nèi)作滅菌監(jiān)測(cè)。 ②化學(xué)指示管 (卡 )：將既能指示溫度，又能指示溫度持續(xù)時(shí)間的化學(xué)指示管 (卡 )放入每一待滅菌的物品中央 (下排氣壓力蒸氣滅菌鍋用 121℃化學(xué)指示卡、管，預(yù)真空壓力蒸氣滅菌鍋用 132℃指示卡、管 )。 ②蒸氣質(zhì)量：不飽和蒸氣、超熱蒸氣影響滅菌質(zhì)量。 18 文件名 消毒滅菌工作規(guī) 范 電子文件編碼 YFGL02006 頁碼 93 三、醫(yī)院消毒效果監(jiān)測(cè)的人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握消毒知識(shí)，具備熟練的檢驗(yàn)技能，選擇合適的采樣時(shí)間 (消毒后、使用前 )，遵循嚴(yán)格的無菌操作，以保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。 (2)消毒措施 此類物品必須采用高效消毒劑，其中金屬器械 (部分口腔科器械及內(nèi)窺鏡活檢鉗、鑷子等 )可耐高溫、高壓的采用壓力蒸氣消毒，或用 2％戊二醛浸泡消毒，體溫表用 ％過氧乙酸消毒。 二、醫(yī)療器物分類及滅菌、消毒方法的選擇 醫(yī)院內(nèi)使用的醫(yī)療器械及各種用具，按其導(dǎo)致病人院內(nèi)感染的危險(xiǎn)度分為高危、中危、 低危三類，根據(jù)醫(yī)療器物分類，選擇正確、合適的滅菌方法，這是預(yù)防醫(yī)源性感染的基本原則。根據(jù)對(duì)微生物的殺滅作用分為三類： (1)高效化學(xué)消毒劑：能殺死包括細(xì)菌芽胞、真菌孢子在內(nèi)的各種微生物，又稱滅菌劑。 (2)輻射法消毒滅菌：紫外線、 閔湎 (鈷 60)。對(duì)無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。 七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一次。 三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)感染辦公室。 三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng) 的防范措施。 七、各種使用的紫外線燈強(qiáng)度，不得低于 70 微瓦 三、產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、嬰兒室、兒科病房、外科病房 ,空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌。 十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。 六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。 二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。 菌落數(shù)計(jì)算公式 (cfu／ cm2)＝平皿上菌落數(shù) /平皿面積 (3)手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè) ①棉拭子法：用浸有無菌生理鹽水的無菌棉拭子，在雙手的五指掌面往返涂抹一次，約 60cm2，然后將棉拭子放入 10ml 無菌生理鹽水試管中，振蕩均勻，做 10 倍遞次稀釋，每個(gè)稀釋程度取 1ml 放入培養(yǎng)皿，用普通瓊 9 文件名 感染監(jiān)測(cè)管理制度 電子文件編碼 YFGL02001 頁碼 88 脂傾注培養(yǎng) 24 小時(shí)，計(jì)算方法同物體表面。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體的方法。 ②采樣面積：若被采樣物體表面 lOOcm2，應(yīng)取全部物體表面；若被采樣物體表面≥ 1OOcm2，則取 1OOcm2。 空氣菌落總數(shù) (cfu／ m3)＝ [基條培養(yǎng)基上的菌落數(shù) /（ 40L/min采樣時(shí)間 (min)） ] 1000 (2)物體表面微生物學(xué)監(jiān)測(cè) 醫(yī)院物體表面常見細(xì)菌及病毒污染，物體表面污染可來自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物體表面污染與空氣污染情況不同，存在不均勻性，如標(biāo)本取材不當(dāng)時(shí)，就會(huì)影響結(jié)果，因此，第一要注意采集標(biāo)本的環(huán)境，如污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，不同環(huán)境檢出的微生物種類、數(shù)量都不一致，要注意標(biāo)本的代表性。將平皿蓋打開扣放于平皿旁，暴露 15 分鐘，蓋好，再將平皿置于 37℃恒溫箱培養(yǎng) 24 小時(shí) ，觀察結(jié)果，并計(jì)算 5個(gè)平皿中的平均菌落數(shù)。 部位感染發(fā)生率 (％ )＝新發(fā)生部位感染的例次 /處于該部位感染的危險(xiǎn)人數(shù) 100％ 多發(fā)感染部位可提示醫(yī)院感染管理中的薄弱環(huán)節(jié)，為我們開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，探討感染來源、感染環(huán)節(jié)、易感人群、高危因素提供研究、控制的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，與霧化器、呼吸機(jī)濕化器及管道等和環(huán)境的污染，滅菌、消毒、隔離措施的效果缺乏嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，以及診療操作中的醫(yī)源性傳播等不無關(guān)系。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：下呼吸道占 ％，泌尿道占 ％，傷口占 ％，胃腸道占 ％，皮膚與軟組織占 ％，血液占 ％。過高 的漏報(bào)率，嚴(yán)重影響監(jiān)測(cè)的質(zhì)量，留下無限的隱患。 醫(yī)院感染的發(fā)現(xiàn)及登記病例數(shù)低于實(shí)際發(fā)病例數(shù)， 即產(chǎn)生漏報(bào)現(xiàn)象。反復(fù)現(xiàn)患率調(diào)查將提供醫(yī)院感染流行病學(xué)趨勢(shì)。 例次發(fā)病率 (％ )＝新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù) /處于危險(xiǎn)中病人數(shù) 100％ 現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)是指特定時(shí)間內(nèi)，處在一定危險(xiǎn)人群中的實(shí)際感染 (包括新、舊醫(yī)院感染病人 )例數(shù)所占的百分比。 發(fā)病率是指在一定時(shí)期內(nèi)，處在一定危險(xiǎn)的人群中新發(fā)現(xiàn)的感染病例的頻率。 現(xiàn) 醫(yī)院感染科專職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士深入病房核實(shí)各科申報(bào)的感染病例后，填寫醫(yī)院感染病例登記表，并進(jìn)一步對(duì)分管病區(qū)住院病人進(jìn)行前瞻性調(diào)查，3～ 5 天為一周期，檢查每一個(gè)病人，查閱每一份病歷及護(hù)理記錄，填報(bào)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。常采用的監(jiān)測(cè)有：對(duì)高危因素的部門的監(jiān)測(cè)，按科室順序的輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測(cè)，以及按 3 文件名 感染監(jiān)測(cè)管理制度 電子文件編碼 YFGL02001 頁碼 82 感染的重要性、造成經(jīng)濟(jì)損失的多少采取的從優(yōu)監(jiān)測(cè)，如美國(guó) SENIC 將醫(yī)院感染高發(fā)部位 ——泌尿道感染列為從優(yōu)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 ，為開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)奠定基礎(chǔ)。 1 第二章 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制制度 2 文件名 感染監(jiān)測(cè)管理制度 電子文件編碼 YFGL02001 頁碼 81 一、監(jiān)測(cè)的具體目的 ，如醫(yī)院感染發(fā)病率、感染高發(fā)科室、感染部位分布、醫(yī)院感染病原微生物及其耐藥譜、消毒滅菌效果等。 、細(xì)菌耐藥譜變遷，結(jié)合抗生素合理使用的監(jiān)測(cè)， 合理調(diào)整臨床用藥結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)抗生素的管制，指導(dǎo)臨床合理用藥。 ，掌握醫(yī)院感染高發(fā)科室、高發(fā)部位以及高危因素等情況后，將有限的人力、物力用在迫切需要解決的醫(yī)院感染的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題上，以達(dá)到控制和預(yù)防感染的目的。 每一個(gè)醫(yī)院成立醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，科室一級(jí)設(shè)有相對(duì)固定的監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室、病區(qū)的醫(yī)院感染病例與疑似醫(yī)院感染病例的申報(bào)工作。我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率， 1993年衛(wèi)生部對(duì) 21所醫(yī)院調(diào)查感染發(fā)病率為 ％，衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò) ％～ ％ (中位數(shù)為 ％，專家們估計(jì)，我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率為 10％左右，相當(dāng)于美國(guó) 70 年代的水平。有人統(tǒng)計(jì)，一般感染例次發(fā)病率約為醫(yī)院感染發(fā)病率的 倍。 一般現(xiàn)患率通常高于醫(yī)院感染發(fā)病率，有人估計(jì)為醫(yī)院感染發(fā)病率的 倍。才有意義與價(jià)值，應(yīng)以前瞻性調(diào)查為主，回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，并以現(xiàn)患率調(diào)查來驗(yàn)證，從而達(dá)到掌握醫(yī)院感染發(fā)病率的本底資料的目的。 1994 年衛(wèi)生部專家抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)院平均漏報(bào)率為 46％，衛(wèi)生部規(guī)定漏報(bào)率應(yīng)控制在 20％以下。 6 文件名 感染監(jiān)測(cè)管理制度 電子文件編碼 YFGL02001 頁碼 85 (1)感染部位：國(guó)外統(tǒng)計(jì)報(bào)道泌尿道感染占 40％，呼吸道感染占 20％，創(chuàng)面、傷口感染占 20％，菌血癥占 5％，其他占 15％。分母為該部位易感人群 (危險(xiǎn)人群 )數(shù)，分子為術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口感染的病例數(shù)。 (1)空氣中微生物監(jiān)測(cè) ①平皿暴露法 (沉降法 )：將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂或血瓊脂平皿，于大于 30 平 7 文件名 感染監(jiān)測(cè)管理制度 電子文件編碼 YFGL02001 頁碼 86 方米的房間內(nèi)放在室內(nèi)距墻面 1米的東、南、西、北四角及中央 5個(gè)采樣點(diǎn)上，如房間不足 30平方米，只需按對(duì)角線放三只平皿。該 機(jī)可交替采樣不致交叉污染，也可于物體表面采樣，要任意調(diào)整采樣方向。 8 文件名 感染監(jiān)測(cè)管理制度 電子文件編碼 YFGL02001 頁碼 87 ①采樣時(shí)間：通常應(yīng)在消毒處理后 4 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但若是對(duì)污染源的檢測(cè)，則可根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行。 連續(xù)采樣 1～ 4 個(gè)規(guī)格板，然后剪去采樣手接觸部分，將棉拭子放入裝有 1Oml 采樣液的試管中送檢。其計(jì)算公式為： 物體表面菌落數(shù) (cfu／ cm2)＝（平皿上菌落的平均數(shù) 采樣液稀釋倍數(shù)） /采樣面積 (cm2) 亦可采用壓印法：選用高出于皿 1—2mm 的血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基及普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂，采用瓊脂培養(yǎng)基表面直接壓貼在物體表面的方法，經(jīng) 37℃恒溫箱培養(yǎng) 24 小時(shí)后計(jì)算細(xì)菌菌落數(shù)。 (4)環(huán)境消毒隔離標(biāo)準(zhǔn) 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境 類別 范 圍 標(biāo) 準(zhǔn) 空氣 (cfr/m3) 物體表面 (cfr/m3) 醫(yī)務(wù)人員手 (cfr/m3) Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)室層流潔凈病房 ≤ 10 ≤ 5 ≤ 5 Ⅱ類 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房 ≤ 200 ≤ 5 ≤ 5 Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房 ≤ 500 ≤ 10 ≤ 10 Ⅳ 類 傳染科及病房 — ≤ 15 ≤ 15 10 文件名 院內(nèi)感染管理制度 電子文件 編碼 YFGL02002 頁碼 21 一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。 五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在 10％以內(nèi)。 九、協(xié)調(diào)全 院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。門診大廳空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過 4000 個(gè) /m3。