【正文】 意外釋放論。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。但是，直接原因不過(guò)是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。 管理失誤 個(gè)人原因 不安全行為 不安全狀態(tài) 事故 傷亡 博德的事故因果連鎖論 工作條件 博德的事故因果連鎖論表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面： 1)控制不足 —— 管理 故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理 。海因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。 海因里希最初提出的事故因果連鎖過(guò)程包括如下五個(gè)因素：遺傳及社會(huì)環(huán)境；人的缺點(diǎn)；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；事故；傷害 。因此，盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來(lái)看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識(shí)也有一定可取之處。 其實(shí)，工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對(duì)操作者的素質(zhì)都有一定的要求，或者說(shuō)，人員有一定的職業(yè)適合性。許多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)；與工人的年齡有關(guān)：與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。 在這種情況下 ， 事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的 。在這種情況下，事故的發(fā)生是由于工廠里的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備方面的問(wèn)題，以及一些其他偶然因素引起的。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過(guò)程中存在安全問(wèn)題有所不同，特別是隨著生產(chǎn)形式的變化，人在工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中所處地位的變化、引起人的安全觀念的變化，使事故致因理論不斷發(fā)展完善。 第二節(jié) 事故致因理論 闡明事故為什么會(huì)發(fā)生、是怎樣發(fā)生以及如何防止事故發(fā)生的理論，稱為事故致因理論，或事故發(fā)生及預(yù)防理論。 和傳統(tǒng)的安全概念的區(qū)別和聯(lián)系， “ 參見(jiàn)下面的圖片”。 2. 本質(zhì)安全化的相對(duì)性 系統(tǒng)的本質(zhì)安全（化）是一個(gè)相對(duì)的概念，也就是說(shuō)，人、機(jī)、環(huán)境系統(tǒng)能達(dá)到的本質(zhì)安全化程度受到現(xiàn)實(shí)的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)條件的制約。 在這種條件下，即使一般水平的操作人員發(fā)生人為的失誤或操作不當(dāng)?shù)炔话踩袨?，也能夠保障人身、設(shè)備和財(cái)產(chǎn)的安全。日本曾經(jīng)掀起的“消滅 300”運(yùn)動(dòng)，其目的正在于此。 海因里希法則闡明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重程度之間的普遍規(guī)律，即一般情況下，事故發(fā)生后造成嚴(yán)重傷害的可能性是很小的，大量發(fā)生的是輕微傷害或者無(wú)傷害，這也是為什么人們?nèi)菀缀雎园踩珕?wèn)題的主要原因之一。 海因里希法則是根據(jù)同類事故的統(tǒng)計(jì)資料得到的結(jié)果，實(shí)際上不同種類的事故這個(gè)比例是不相同的。為了防止嚴(yán)重傷害的發(fā)生，應(yīng)該全力以赴地防止事故的發(fā)生。 美國(guó)人海因里希 ()對(duì)未遂事故進(jìn)行過(guò)較為深人的研究，他在調(diào)查了 5000多起傷害事故后發(fā)現(xiàn)，在 330起類似的事故中， 300起事故沒(méi)有造成傷害， 29起引起輕微傷害，一起造成了嚴(yán)重傷害。也就是說(shuō)，未遂事故的發(fā)生原因及其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程與某個(gè)特定的會(huì)造成嚴(yán)重后果的事故是完全相同的，只是由于某個(gè)偶然因素，沒(méi)有造成該類嚴(yán)重后果。 系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過(guò)了人們的承受程度。而且學(xué)校老師的思想、觀點(diǎn)對(duì)學(xué)生的影響甚至終生都難以消除。換句話說(shuō)，如果采取了合適的管理措施，大部分事故將會(huì)得到很好的控制。 4)精神的原因 “精神的原因”包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，煩躁、緊張、恐怖、心不在焉等精神狀態(tài)，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷等。這類缺陷主要表現(xiàn)在：在設(shè)計(jì)上因設(shè)計(jì)錯(cuò)誤或考慮不周造成的失誤；在技術(shù)上因安裝、施工、制造、使用、維修、檢查等達(dá)不到要求而留下的事故隱患。 事故的間接原因有以下 7種：技術(shù)上和設(shè)計(jì)上有缺陷；教育培訓(xùn)不夠；身體的原因；精神的原因；管理上有缺陷；學(xué)校教育的原因；社會(huì)歷史原因。日本全國(guó)每年休工 4d以上的事故中，有 ％的事故與人的不安全行為有關(guān)， ％的與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。 (12)不安全裝束。 (9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等。 (6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所。 臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施；使用無(wú)安全裝置的設(shè)備；其他。 (1)操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告 未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器；開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)；開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)；操作錯(cuò)誤 (指按鈕、閥門、板手、把柄等的操作 )；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過(guò)快；機(jī)器超速運(yùn)轉(zhuǎn)；違章駕駛機(jī)動(dòng)車；酒后作業(yè)；客貨 混載；沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手仲進(jìn)沖壓模；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑；其它。包括；地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時(shí)未開安全道；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。 ②通風(fēng)不良。 個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少，指無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具；缺陷指所用防護(hù)用品、用具不符合安全要求。 ④維修、調(diào)整不良。具體包括：通道門遮擋視線；制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒棱；其他。 ②防護(hù)不當(dāng)。 為統(tǒng)計(jì)方便， 《 企業(yè)職工傷亡事故分類 》 （ GB 64411986）對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作了詳細(xì)分類。 事故的原因分為事故的直接原因和間接原因。 （ 1）特別重大事故，是指造成 30人以上死亡，或者 100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者 1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； （ 2）重大事故，是指造成 10人以上 30人以下死亡，或者 50人以上 100人以下重傷，或者 5000萬(wàn)元以上 1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； （ 3）較大事故，是指造成 3人以上 10人以下死亡，或者 10人以上 50人以下重傷，或者 1000萬(wàn)元以上 5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； （ 4）一般事故，是指造成 3人以下死亡，或者 10人以下重傷，或者 1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。經(jīng)濟(jì)損失大于等于 10萬(wàn)元，但小于 100萬(wàn)元的事故。經(jīng)濟(jì)損失小于 1萬(wàn)元的事故。 ④公路和其他發(fā)生一次死亡 30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬(wàn)元及其以上的事故 (航空、航天器科研過(guò)程中發(fā)生的事故除外 )。符合下列情況之一者的事故。一次事故中死亡 39人的事故。發(fā)生了重傷但是沒(méi)有死亡的事故。 C、按事故嚴(yán)重程度分類 為了研究事故發(fā)生原因，便于對(duì)傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和調(diào)查處理，將事故按嚴(yán)重程度細(xì)分為 6類。損失工作日低于 105d的失能傷害； (2)重傷。它包括肢體缺損和智力喪失兩種情況，通常表現(xiàn)為永久性的部分勞動(dòng)能力喪失或永久性的全部勞動(dòng)能力喪失。工傷事故包括工作意外事故和職業(yè)病所致的傷殘及死亡。使受傷害者或中毒者完全殘廢的傷害。受傷害者或中毒者暫時(shí)不能從事原崗位工作，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療或休息可以恢復(fù)工作能力的傷害。通過(guò)事故調(diào)查，探求事故發(fā)生的原因和規(guī)律，采取預(yù)防事故的措施，可降低事故發(fā)生的概率。嚴(yán)重者會(huì)制約企業(yè)的發(fā)展，給社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)不良影響。這種系統(tǒng)在事故發(fā)生之前所處的狀態(tài)不穩(wěn)定，為了達(dá)到系統(tǒng)的穩(wěn)定態(tài)，系統(tǒng)要素在不斷發(fā)生變化。 6)潛伏性 事故的發(fā)生具有突變性，但在事故發(fā)生之前存在一個(gè)量變過(guò)程，亦即系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)參數(shù)的漸變過(guò)程。通過(guò)事故調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的因果關(guān)系，搞清事故發(fā)生的直接原因、間接原因和主要原因，對(duì)于預(yù)防事故發(fā)生具有積極作用。導(dǎo)致事故的原因多種多樣。 3)必然性 危險(xiǎn)是客觀存在的，而且是絕對(duì)的。 2)隨機(jī)性 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、形式、規(guī)模和事故后果的嚴(yán)重程度都是不確定的。掌握和研究這些特性對(duì)于指導(dǎo)人們認(rèn)識(shí)事故、了解事故和預(yù)防事故具有重要意義。之所以產(chǎn)生這種認(rèn)識(shí)，是因?yàn)槭鹿实暮蠊?，特別是給人們帶來(lái)嚴(yán)重傷害或損失的后果，給人的印象非常深刻，相應(yīng)地使人們注意了帶來(lái)這種后果的事故；相反地，當(dāng)事故帶來(lái)的后果非常輕微，沒(méi)有引起人們注意的時(shí)候，相應(yīng)地使人們也就忽略了這種事故。因此，事故是一種違背人們意志的事件，人們不希望發(fā)生的事件。在一起事故發(fā)生之前，人們無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)什么時(shí)候、什么地方、發(fā)生什么樣的事故。 結(jié)合上述諸定義，可以總結(jié)出事故具有如下特點(diǎn)： 1）事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動(dòng)中的特殊事件，人類的任何生產(chǎn)、生活活動(dòng)過(guò)程中都可能發(fā)生事故。 事故是造成傷亡、職業(yè)病、設(shè)備或財(cái)產(chǎn)的損壞或損失或環(huán)境危害的一個(gè)或一系列事件。 ? 定義 3：安全是指不因人 、 機(jī) 、 媒介的相互作用而導(dǎo)致系統(tǒng)損失 、 人員傷害 、 任務(wù)受影響或造成時(shí)間的損失 。 ? 定義 2：安全是指沒(méi)有引起死亡、傷害、職業(yè)病或財(cái)產(chǎn)、設(shè)備的損壞或損失或環(huán)境危害的條件。會(huì)計(jì)師算錯(cuò)了賬是工作事故，產(chǎn)品出了質(zhì)量問(wèn)題是質(zhì)量事故，而在安全科學(xué)中所研究的事故則與之又有所不同，其關(guān)于事故的定義有： 事故是可能涉及傷害的、非預(yù)謀性的事件。 在上述定義中，定義 2出自美軍標(biāo) 882C，其發(fā)展過(guò)程充分體現(xiàn)了人類對(duì)于事故的認(rèn)識(shí)過(guò)程，即從僅僅將事故定義為意外傷害，擴(kuò)展到職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)和設(shè)備的損壞、損失、直至對(duì)環(huán)境的破壞；而由伯克霍夫 (Berckhoff)所給出的定義 4，則對(duì)事故做了較為全面地描述。這是由于導(dǎo)致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往是由 許多偶然因素引起的，因而事故的發(fā)生具有隨機(jī)性質(zhì)。事故中斷、終止活動(dòng)的進(jìn)行，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來(lái)某種形式的影響。但是在日常生產(chǎn)、生活中，人們往往把事故和事故 后果看作一件事件，這是不正確的。 事故的基本特性 大量的事故調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析表明，事故有其自身特有的屬性。危險(xiǎn)是客觀存在的，在不同的生產(chǎn)、生活過(guò)程中，危險(xiǎn)性各不相同，事故發(fā)生的可能性也就存在著差異。因此，事故統(tǒng)計(jì)分析對(duì)制定正確的預(yù)防措施具有重要作用。 4)因果相關(guān)性 事故是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結(jié)果。這些原因在系統(tǒng)中相互作用、相互影響，在一定的條件下發(fā)生突變，即釀成事故。因此，制定事故預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急救援訓(xùn)練，提高作業(yè)人員的應(yīng)激反應(yīng)能力和應(yīng)急救援水平，對(duì)于減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失尤為重要。因?yàn)樗赡軡摲鹿孰[患。 7)危害性 事故往往造成一定的財(cái)產(chǎn)損失或人員傷亡。充分認(rèn)識(shí)事故的這一特性．對(duì)于防止事故發(fā)生有促進(jìn)作用。 (1)暫時(shí)性失能傷害。 (3)永久性全失能傷害。其 中，在生產(chǎn)區(qū)域中發(fā)生的和生產(chǎn)有關(guān)的傷亡事故稱作工傷事故。“殘”是指勞動(dòng)者因公負(fù)傷或者患職業(yè)病后，雖經(jīng)治療、休養(yǎng)，但仍難痊愈，致使身體功能或智力不全。 B、按傷害程度分類 在傷亡事故統(tǒng)計(jì)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB 64411986中，把受傷害者的傷害分成 3類： (1)輕傷。死亡損失工作日為 6000d。 (2)重傷事故。 (4)重大死亡事故。 (6)特別重大死亡事故。 ③鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡 50人及其以上，或者直接經(jīng)濟(jì)損失 1000萬(wàn)元及其以上的。 D、按事故經(jīng)濟(jì)損失程度分類 根據(jù) 《 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) 》 (GB 67211986)的規(guī)定，將事故分成以下 4類： (1)一般損失事故。 (3)重大損失事故。最新的事故