【正文】 活檢登記本、冷 凍登記本和細(xì)胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱 ，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。 2. 裝訂成冊的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴(yán)禁損壞和丟失，長期處于利于工作和再利用狀態(tài)。 （一） 、病理科資料管理規(guī)定： 1. 病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。 6. 報(bào)告時(shí)，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級報(bào)告方案）， 查見癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類， 但不能勉強(qiáng)。 2. 收集的檢查材料及時(shí)送檢 ， 胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。 一般標(biāo)本保存 3個(gè)月 （ 按 醫(yī)院預(yù)防感染要求處理尸檢標(biāo)本） 。 4. 每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺(tái)面和所有器械、物品，嚴(yán)防污染和防止細(xì)小檢材被流水沖走。并對巨檢、測量和取材內(nèi)容詳細(xì) 描述 。 三、病理科 活檢 制度 1. 取材前標(biāo)本驗(yàn)收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請單，進(jìn)行交接班。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車去外院會(huì)診 ； 或允許延緩出報(bào)告，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。（三級醫(yī)院， 可 由副主任或副主任 以上 醫(yī)師復(fù)診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)報(bào)告。 4. 冷 凍病理報(bào)告實(shí)行三級醫(yī)師檢診及雙簽字制度。 2. 病理科實(shí)行 “冷 凍查房 “制度 ： 病理各級醫(yī)師在手術(shù)前 1 日應(yīng)下病房查病人 、看病歷 或請病人來病理科接受查體 ，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有 關(guān) 冷 凍方面的病人情況。送 冷 凍標(biāo)本時(shí) 應(yīng) 同時(shí)送交 “術(shù)中病人情況所見通知單 ”。 “三甲 ”醫(yī)院要求 冷 凍診斷的準(zhǔn)確率 ≥ 96%。 冷 凍是 一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的 病理 項(xiàng)目。主檢醫(yī)師可于次日寫出臨時(shí)診斷及大體報(bào)告，尸檢的一般臟器于 3～ 7 日取材切塊，一個(gè)月內(nèi)發(fā)出正式尸檢報(bào)告，尸檢閱片工作規(guī)則與外檢相同，有 疑義 的尸檢要進(jìn)行臨床病理討論。并盡可能詳細(xì)解答臨床提出的問題。主檢醫(yī)師應(yīng)事前研究死者病例，了解臨床要求，并指導(dǎo)技術(shù)員做好準(zhǔn)備，如心血細(xì)菌培養(yǎng)、胃內(nèi)容物生化檢查、尿液檢查 和 肝臟病毒分離取材等的準(zhǔn)備工作。 16. 尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。稱取染料、試劑后，及時(shí)登記使用量 、使用日期及使用人 。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)。 凡需留作教學(xué)、科研用者，要及時(shí)妥善保存以免變質(zhì)、變形，并分類、編目、存檔，指定專 人負(fù)責(zé)。冷凍切片 一般于收到標(biāo)本后 30 分鐘 左右 發(fā)出報(bào)告；細(xì)胞學(xué)檢查一般于 12～ 24 小時(shí)發(fā)出報(bào)告，小組織活檢 可加快， 于 24~48 小時(shí)發(fā)出報(bào)告； 常規(guī)活檢 標(biāo)本 3～ 5 個(gè)工作日 發(fā)出報(bào)告，（尸檢報(bào)告見后）；特殊病例、科研內(nèi)容的報(bào)告視情況決定（需要做特染、免疫組化等特殊情況需延發(fā)報(bào)告時(shí)， 4 送達(dá)臨床 “遲發(fā)報(bào)告通知單 ”）。 7. 實(shí)行醫(yī)師逐級閱片制度（二級醫(yī)院實(shí)行上級醫(yī)師復(fù)診制度；三級醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應(yīng)密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認(rèn)真做出診斷（有特殊情況應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系 并有記錄 ）。必須全面 描述 、字跡工整，認(rèn)真地填寫 在 工作單 上 。對于微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對是否有組織及其塊數(shù)， 無疑問之后才能接收，編號(hào)登記 ，安全存放，并為送檢者簽收 。要求冷凍切片者，應(yīng)在 術(shù) 前一日與病理科聯(lián)系（有 “術(shù)中冷凍切片病理診斷知情同意書 ”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。 1 目 錄 第一章 病理科規(guī)范化管理 規(guī)章制度 一、 病理科 （總體） 工作制度 ………………………………………………………… .1 二 .、 術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度 …………………………………………… ..…… 2 三、 病理科 活 檢制度 …………………………………………………………………… .3 四 .、 病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度 ……………………………………………………………. 4 五 .、 病理科檔案資料管理制度 …………………………………………………………. 4 六、 病理科查對 及 每日工作流程交接班 制度 ………………………………………… 5 七、 診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度 ………………………………………………………… 5 八、 病理診斷及疑難病例會(huì)診和報(bào)告簽字制度 ……………………………………… 6 九、 病理科 免疫組化室工作制度 ……………………………………………………… .7 十、 病理科儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度 …………………………………………………… ...7 十一、 病理科安全防范制度 ……………………………………………………………….. 8 十二、 病理科進(jìn)修生及臨時(shí)工學(xué)習(xí) 、工作管理規(guī)定 …………………………………… ..9 十三、 病理科各級各類人員崗位職責(zé) ………………………………………………… .… .9 十四、 病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修制度 …………………………………………… ...11 十五、病理科 日常工作中診斷 與 技術(shù)人員的崗位 責(zé)任 分工 和 獎(jiǎng)懲規(guī)定 … …… ……… 11 第二章 病理科質(zhì)量控制基礎(chǔ)設(shè)置要求 山東省 等級醫(yī)院病理科 人員結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置、設(shè)備要求、開展項(xiàng)目及用房面積表 ...13 第三章 病理科 工作程序規(guī)范化及 質(zhì)量控制細(xì)則 一、 送檢標(biāo)本的簽收質(zhì)量控制 ………………… ………………………………………… ..16 二、 組織取材 程序及 質(zhì)量控制 …………………………………………………………… .16 三、 組織處理、包埋 程序及 質(zhì)量控制 …………………………………………………… ..18 四、 組織切片 程序及 質(zhì)量控制 …………………………………………………………… ..21 五、 病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制 …………………………………………………………… ..24 六、 資料歸檔質(zhì)量控制 ……………………………………………….…………………… .24 七 、 試劑配制及更換質(zhì)量控制 …………………………… ………….………………… 24 八、 病理科日常診斷工作及程序 …………………………………….………………… 25 九、 病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制 …………………………………………….…………………. 26 十、 病理性尸體檢查質(zhì)量控制 ……………………………….……………………… .…… 27 第四章 病理科質(zhì)量檢查 一、 科室結(jié)構(gòu) ………………………………………… … ..…………… … .… .. 27 二、 人員構(gòu)成的基本標(biāo)準(zhǔn) ……………………………………………………… ..28 三、 儀器設(shè)備 …………………………………………………… ..……… ..… ..… 28 四、組織固定、標(biāo)本切檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ………………………………………………… 29 2 五、 蠟塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ………………………………………………………………… 30 六、 HE切片（包括冰凍切片）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) …………………………………………… 30 七、病理報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) … …………………………………………………………… 31 八、資料管理標(biāo)準(zhǔn) …………………………………………………………………… 31 九、院際間病理切片和報(bào)告的互認(rèn) ………………… ……………… ………………… 32 十、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)表格 ……… …………………………………………………… … ……… 32 十一、質(zhì)控前景 …………………………………………………………………… 32 第五章 免疫組織化學(xué) 一、 免疫組織化學(xué)技術(shù) ……………………………………………… …………… ………….. 32 二、 常用免疫組化染色方法（六種） ……………………………………………………… .34 三、 免疫組化技術(shù)的實(shí)用意義 ……………………………………………………………… .37 四、 免疫組化試劑的標(biāo)準(zhǔn)化 ………………………………………………………………… .37 五、 免疫組化常用溶液的配制 ……………………………………………………………… .37 六、 免疫組化結(jié)果的判斷 …………………………………………………………………… .39 七、 免疫組化結(jié)果 中 常見問題的處理 ……………………………………………………… 39 八、 免疫組化報(bào)告 …………………………………………………………………………… .42 九、 免疫組化工作程序 ……………………………………………………………………… .42 十、 免疫組化技術(shù)常規(guī) ……………………………………………………………………… .42 十一、免疫組化的應(yīng)用范圍 ………………………………………………………………….. 42 第 六 章 病理科常見技術(shù)問題及常用特染、試劑配制 一、 脫鈣問題 …………………………………………………………………………………. 43 二、 組織切片中的人為現(xiàn)象 ………………………………………………………………… .43 三、 組織處理中的問題 ……………………………………………………………………… .44 四、 載玻片和蓋玻片的處理 ………………………………………………………………… .44 五、 常用組織固定液（十二種） …………………………………………………………… .44 六、 HE 染色及試劑配制 ………..………… ………………………………………………… .46 七、 常用特殊染色方法（十二種） …………………………………………………………. 47 第 七 章 常見臟器組織（ 47 種）取材要求 參考標(biāo)準(zhǔn) 一、 消化系統(tǒng) …………………………...……………………………………………………. 55 二、 泌尿生殖系統(tǒng) ..………………………………………………………………………… .. 57 三、 呼吸系統(tǒng) ………………………………………………………………………………… .58 四、 內(nèi)分泌系統(tǒng) …………………………………………………………………… ………… .59 五、 其他 ……………………………………………………………………………………… .59 第 八 章 病理科常用表格及 其他參考標(biāo)準(zhǔn) 一、 計(jì) 量器具校正 ……………………….……………………………………………………. 61 二、 病理學(xué)名詞術(shù)語規(guī)范表達(dá) ………………………………………………………………. 61 三、 病理科使用表格 (16 種 )………………………………………………………………… .61 3 科規(guī)范化 管理 —— 規(guī)章制度 一、病理科（總體）工作制度 1. 臨床科室所取活體組織標(biāo)本，應(yīng)使用合適的容器盛裝并及 時(shí) 、充分 浸泡固定 ［ 用10%中性福爾馬林 (formalin)溶液 /4％中性甲醛 溶液 固定 ］ ， 寫明科別、姓名、性別及年齡，連同申請單一并及時(shí)送病理科 。如雙側(cè)器官的腫物切除或兩個(gè)以上部位的標(biāo)本，需分容器盛裝或 分別 標(biāo)記清楚；如有特 殊需要注意的病灶、切緣等，請予以明顯標(biāo)記，以防出現(xiàn)差錯(cuò)。 4. 病理科接收標(biāo)本時(shí)，要 嚴(yán)格 核對申請單 各項(xiàng)填寫是否齊全，標(biāo)本與申請單記錄 是否相符 、雙側(cè)或特殊要求的標(biāo)本是否能確保分開，固定液是否合適。 5. 檢查標(biāo)本及取材要仔細(xì)，不可錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)和污染，不得遺忘丟失。 6. 包埋、切片及染色時(shí)，必須仔細(xì)核對 統(tǒng)一的 病理 編 號(hào)，遵守 操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴(yán)防（錯(cuò)號(hào)、丟失和污染等）差錯(cuò)。 9．病理報(bào)告要及時(shí)送出，臨床科室收到報(bào)告時(shí)要簽字，備存查。 11．外檢 標(biāo)本報(bào)告發(fā)出后保留 2 周， 尸檢標(biāo)本 保留 3 月。借用標(biāo)本、切片及檔案資料（包括教學(xué)資料），須經(jīng)本科同意。藥品試劑瓶標(biāo)簽要醒目。 15. 活檢、尸檢及細(xì)胞學(xué)的申請 單、病理切片、蠟塊、照片、幻燈片 、電腦內(nèi)業(yè)務(wù)資料 等均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分類、整理、編目歸檔 保存 ；活檢、細(xì)胞學(xué)及尸檢等文字資料分別整理、定期裝訂，并由專人保管，長期保存。 尸檢前，要核對死者姓名、年齡、性別等。尸檢記錄要準(zhǔn)確。尸檢后，解剖室，器械，手術(shù)服等應(yīng)及時(shí)清理、消毒。一般在 30 分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù)提供參考。 可以出現(xiàn) 以下情況： ⑴ 只能做良 、 惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見；（ 2）診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（ 3） 冷 凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符 時(shí) ，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冷 凍的具體年、月、日、時(shí)，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請?zhí)?出要解決的問題，如確定 “病變性質(zhì) ”、 “切緣有否浸潤 ”、 ”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移 “等等。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。 “知情同意書 ”一式兩份，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。一般 30 分鐘左右 發(fā)報(bào)告 ，遇 特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長。 5. 遇到 冷 凍病理診斷中的交界性病變及 “灰色病 變 ”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以