【正文】 2．具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。 18 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案。 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制 度； 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料。 合計(jì)： 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術(shù)管理 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。 培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄 現(xiàn)場(chǎng)考核 無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣3 分。 院、科兩級(jí)督查質(zhì)量安全各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行的情況； 督查記錄 無定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （如 ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 16 2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 合計(jì)： 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： （二）實(shí)施 全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理 職責(zé) 的情況； 科主任質(zhì)量管理工作記錄 科主任對(duì)本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。 醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況； 職能部門組成人員及其分工的文件 有 一 個(gè) 部 門 未 定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣 13分。 向職工傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 無傳達(dá)及培訓(xùn)工作的記錄 不得分 ；記錄不完整扣 12 分 。 質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確； 職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 患者對(duì)后勤保障工作的滿意度。 員工對(duì)醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度； 滿意度調(diào)查（急診科、手術(shù)室、 ICU、血液透析室等部門） 滿意度應(yīng) ≥ 85%。 中醫(yī)食療服務(wù)情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場(chǎng)檢查 應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)。 13 7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。 6．加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 該設(shè)備的技術(shù)資料、可行性論證文件 不完善扣 12 分。 4．對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購臵大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 12 2．醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 醫(yī)療收費(fèi)制度及執(zhí)行情況 物價(jià)部門檢查報(bào)告 發(fā)現(xiàn)違反物 價(jià)政策、違規(guī)收費(fèi)、不提供收費(fèi)票 據(jù)不得分。 未實(shí)行不得分。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度及落實(shí)情況 財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度 無內(nèi)部稽核 制度或有制度未 執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣 13 分。 中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況 財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)憑證 按規(guī)定從醫(yī) 院收入中籌集使 用中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 3．按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會(huì)計(jì)制度的情況； 部門負(fù)責(zé)人訪談 訪談 35 名財(cái)務(wù)人員，有缺陷扣 1－ 3分。 （七）財(cái)務(wù)管理 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．只能設(shè)臵一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)臵會(huì)計(jì)崗位。 醫(yī)療信息分析資料或報(bào)表 未開展該項(xiàng)工作，不得分；有缺陷扣12 分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍。有缺陷扣 12分。 維護(hù)病人權(quán)利（如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的及時(shí)性等）的措施。 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全 保障制度及落實(shí)情況； 信息質(zhì)量與安全相關(guān)文件資料如值班、安全檢查、故障處理記錄等 醫(yī)院有保障 信息質(zhì)量與安全 的制度，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育并得 到實(shí)施；每缺一項(xiàng)扣２分；沒有不得分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)在費(fèi)用及績效管理的使用情況。 應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實(shí)情況 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備、使用中藥的品種與應(yīng)用規(guī)范 應(yīng)激預(yù)案中不能保障中醫(yī)藥的充分參與，發(fā)揮中醫(yī)藥作用不得分。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)清單 未承擔(dān)救援任務(wù)，不得分。 突 發(fā) 事件 管理 工作，重點(diǎn)是預(yù)案制定與修訂，組織演練情況。 檢查開展的中醫(yī)診療技術(shù)，項(xiàng)目數(shù)≥ 22 種且符合要求。 特色科室的運(yùn)行狀況（通過門診量 /出院人數(shù)、平均住院日、中醫(yī)治療率等醫(yī)療與質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核） 統(tǒng)計(jì)報(bào)告 特色科室中醫(yī)治療率居于全院先進(jìn)水平，其余指標(biāo)高于同類科室平均水平。 醫(yī)院有關(guān)部門處理與協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的情況 醫(yī)療糾紛處理程序及工作記錄 有管理制度和預(yù)案（預(yù)案包括預(yù)防、控制、報(bào)告、處理、 應(yīng)急、獎(jiǎng)懲等方面的內(nèi)容）。 醫(yī)療管理職能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度及措施及落 實(shí)情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 醫(yī)療管理質(zhì)量部門未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13 分。 醫(yī)院感染管理組織及履職情況 組織 機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12 分。 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員配臵、聘用及能力評(píng)價(jià)情況 相關(guān)文件 未開展此項(xiàng)工作不得分；評(píng)價(jià)組織、評(píng)價(jià)規(guī)范及考核記錄文件等方面有缺陷，扣 12分。 7．實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平 領(lǐng)先。 西醫(yī)院校畢業(yè)生接受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育的情況。 臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。 5 按照中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)要求，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度以及中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等繼續(xù)教育制度，并組織實(shí)施。缺少高級(jí)職稱醫(yī)師，不得分；比例不合理扣13 分。 醫(yī)院人力資源配臵 現(xiàn) 狀 與 改 進(jìn) 方案 ； 醫(yī)院人力資源配臵方案 醫(yī)院無人力資源配臵方案，不得分；有缺陷扣 12分。 滿意度調(diào)查 滿 意 度 不 低 于85%。 中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的工作總結(jié)及案例說明。 4 制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，以及中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實(shí)施，保證中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的實(shí)現(xiàn)。 科室目標(biāo)管理制及執(zhí)行情況。 現(xiàn)場(chǎng)訪談 達(dá)不到要求扣 13分。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門或衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 從事管理與其原專業(yè)工作安 排的情況； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)日程安排不能滿足管理需要扣 12 分。達(dá)不到上述要求扣 12 分。每人不合格扣 分。每人不合格扣 分。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度落實(shí)情況及負(fù)責(zé)部門； 準(zhǔn)入管理的制度與措施（重點(diǎn)檢查以下人員： ICU 、CCU 的 醫(yī)生護(hù)士，放射、藥劑等）強(qiáng)制定點(diǎn)培訓(xùn)的技術(shù)人員全部培訓(xùn)達(dá)標(biāo)，非強(qiáng)制定點(diǎn)培訓(xùn)的技術(shù)人員有相關(guān)培訓(xùn)的證明資料。 在崗專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資格證書與注冊(cè)證書等證明文件 發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療技術(shù)人員未按技術(shù)范圍聘用扣 1 分，發(fā)現(xiàn) 1 例醫(yī)療技術(shù)人員未按專業(yè)范圍聘用扣 2 分。 按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，依法聘任和使用專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。附件 1 北京市 中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)考核評(píng)分方法（草案） 北京市中醫(yī)管理局 1 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 綜合評(píng)價(jià)，無證據(jù)證明已執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章不得分；有缺陷，扣 13 分。 科室建設(shè)計(jì)劃及實(shí)際落實(shí)情況； 醫(yī)院計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料；醫(yī)院科室設(shè)臵目錄 無科室建設(shè)計(jì)劃，不得分；有建設(shè)計(jì)劃但未落實(shí)，扣13 分。 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員崗位聘用情況。 2 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)證書 發(fā)現(xiàn)未經(jīng)注冊(cè)，從事執(zhí)業(yè)活動(dòng) 不得分；每發(fā)現(xiàn)一例未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成注冊(cè)變更扣 1分。 臨床醫(yī)師執(zhí)行診療規(guī)范情況 診療規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師訪談，全院共訪談不少于 10 名醫(yī)務(wù)人員。 護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理規(guī)范的情況 護(hù)理規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理人員訪談，全院共訪談不少于 10 名。 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖和各部門職責(zé) 綜合考察醫(yī)院各部門設(shè)臵 和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。 相關(guān)文件 未實(shí)行不得分。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)公眾接待日的制度與記錄 未落實(shí)不得分；執(zhí)行有缺陷扣 1 分。 院領(lǐng)導(dǎo)掌握 國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。 管理目標(biāo)責(zé)任制文件及考評(píng)情況 每發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門不落實(shí)扣 1 分。 相關(guān)文件資料 未進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，不得分；落實(shí)獎(jiǎng)懲制度有缺陷，扣 12分。 中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的 保障措施能保證中醫(yī)院功能任務(wù)的實(shí)現(xiàn)。 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例。 臨床 醫(yī)師中三級(jí)醫(yī)師的結(jié)構(gòu)； 醫(yī)師名冊(cè) 以科室為單位，三級(jí)醫(yī)師比例符合臨床需要。 職能部門負(fù)責(zé)人接受中醫(yī)藥政策、管理培訓(xùn) 制度及落實(shí)情況； 接受培訓(xùn)的證明文件 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 1 分。每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分，最高扣 3分 。 相關(guān)文件及財(cái)務(wù)預(yù)算與支付憑證 應(yīng)開展而未開展老中醫(yī)繼承工作，不得分；計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、落實(shí)有缺陷每項(xiàng)扣 1 分。 學(xué)習(xí)證明材料及財(cái)務(wù)憑證 未開展中醫(yī)人才培養(yǎng)工作，不得分；計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、落實(shí)有缺陷每項(xiàng)扣 1 分。 護(hù)理人員的梯隊(duì)建設(shè)情況 相關(guān)資料 病房 名護(hù)士 /每床 ，每增減 名護(hù)士 /每床扣 1分。 藥事人 員