【正文】 承包商 日期 索賠的詳細理由及經(jīng)過： 索賠金額的計算： 駐地監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師 日期 合同部主任意見： 合同部主任 日期 總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主代表意見： 業(yè)主代表 日期 承包人遞交日期、簽字： 監(jiān)理工程師收到、簽字： 附注：結(jié)果將由監(jiān)理工程師或總合同部主任書面通知承包商。 計量工程師 日期 由承包商呈報五份，經(jīng)核定后合同管理監(jiān)理工程師留存一份，其余退承包商。 附件： 1． 中間交工 證書 2．工程量測量、計算數(shù)據(jù)和必要的說明 承包商 日期 額外工程名稱： 變更指令號： 項目號 工程項目內(nèi)容 單位 數(shù)量 批準單位 合價 核 定 數(shù) 量 總 價 合 計 經(jīng)核查，我確認上述申報，核定本期額外工程計量總價為 元，請據(jù)此提出本期付款申請。 承包商 日期 項目號 工程項目內(nèi)容 單位 申報工程量 單價 合價 核定工程量 核定總價 合 計 經(jīng)測量、計算，本項目合格的 可計量的工程量如上表核定數(shù)，本期該項合同工程核定總價為 元，請據(jù)此提出本項進度付款申請。 2．申請被批準后，根據(jù)駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。 承包商 日期 序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 進場日期 技術(shù)狀況 擬用何處 備注 致（承包商） ： 經(jīng)查證： 1． 性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準予進場使 用的設(shè)備） 2． 性能不符合施工要求的設(shè)備： （ 由 承包商更換后再報的設(shè)備） 3． 數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包商補充的設(shè)備） 請你盡快按施工進度要求，配齊 、配足所需的設(shè)備 項目工程師 日期 駐地監(jiān)理工程師 日期 由承包商呈報二份，查驗后駐地監(jiān)理工程師辦公室留一份，退承包商一份。 附件：工程單價計算表、計算依據(jù)及編制說明。 承包人： 日期： 樁號或位置 工程或部位名稱 放樣內(nèi)容 備注 附件：測量及放樣資料 項目工程師助理意見： 項目監(jiān)理工程師結(jié)論： 項目監(jiān)理工程師： 日期： 建 筑 材 料 報 驗 單 （編號： ） A－ I－ 2 合同號： 項目名稱：滬陜高速公路豫皖省界段路面改善工程 施工單位： 河南蓼源公路養(yǎng)護工程有限公司 致（中心試驗室試驗工程師） ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。工 程 報 驗 單 （編號： ） A－ I－ 1 合同號： 項目名稱： 滬陜高速公路豫皖省界段路面改善工程 施工單 位： 河南 蓼源公路養(yǎng)護公司 致（項目監(jiān)理工程師） ： 按合同和規(guī)范要求，已完成 （工程或項目名稱） 并經(jīng)自檢 合格 ，報請查驗。 施 工 放 樣 報 驗 單 （編號： ） A－ I－ 4 合同號： 項目名稱：滬陜高速公路豫皖省界段路面改善工程 施工單 位： 河南 蓼源公路養(yǎng)護公司 致（項目監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同要求，業(yè)已完成 施工放樣工作 ， 清單如下，請予查驗。 標 高 測 量 記 錄 D－ 80 建設(shè)項目： 合同號： 分項工程名稱 日期 施工單位