【正文】 基礎(chǔ)設(shè)備和 監(jiān)控 技術(shù)設(shè) 備的安全性能，包括設(shè)計(jì)安全性和使用安全性。在事件發(fā)生后的調(diào)查和資料收集應(yīng)注意其全面性。事件的開始 狀態(tài)也可看成事情放在矩形框內(nèi)，事情的后果放在圓形 “O”圖框內(nèi)。 “ 什么發(fā)生了故障 ” 指的是設(shè)備失誤，不能完成預(yù)期功能或出現(xiàn)非預(yù)期狀態(tài)。 屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提高人一機(jī)系統(tǒng)安全性能的手段。 所謂事件時(shí)序圖，就是將事故發(fā)生過(guò)程的各個(gè)因素按照時(shí)間的順序用一定的邏輯關(guān)系排列起來(lái)，逐個(gè)對(duì)影響事故的各個(gè)因素進(jìn)行分析，從而找出影響事故發(fā)生的主要事件因素的圖。該過(guò)程包括以下幾個(gè)方面： ① 弄清可用信息，包括：運(yùn)行日志、規(guī)程、各種記錄圖表、監(jiān)督記錄、維修記錄及類似事件的報(bào)告等； ② 弄清人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作發(fā)生時(shí)的背景，必要時(shí)進(jìn)行作業(yè)分析。主要是因?yàn)槿诉^(guò)分依賴于機(jī)器。為將工程完好地移交給建設(shè)單位，裝修分包單位某工程公司安排涂料工人對(duì)已驗(yàn)收工程的局部受污染墻面補(bǔ)刷涂料。由于語(yǔ)言敘述本質(zhì)上是模糊的，在人為失誤率評(píng)價(jià)和優(yōu)化系統(tǒng)中，語(yǔ)言敘述采用模糊數(shù)或模糊區(qū)間來(lái)表示，使用模糊集合理論來(lái)進(jìn)行數(shù)學(xué)處理。 HEROS以一個(gè)現(xiàn)代人機(jī)系統(tǒng)模型作為分析人動(dòng)作的出發(fā)點(diǎn)，人機(jī)系統(tǒng)模型由 3個(gè)區(qū)組成：管理、工作環(huán)境、人機(jī)界面。 GEMS不再將某一任務(wù)劃分為技能型、規(guī)則型或知識(shí)型，而是將 3種類型看成完成一個(gè)任務(wù)時(shí)人的不同認(rèn)知層次；在正常運(yùn)行時(shí)，人的活動(dòng)屬于技能型，他只對(duì)外界信息作淺層處理 (即習(xí)慣性反應(yīng) )，即技能型活動(dòng)，但容易分散注意力而產(chǎn)生 “ 疏忽 ”， 這是這一層上的重要失誤類型 ； 當(dāng)進(jìn)入異常狀態(tài)，操作員注意到這種情況之后，他就會(huì) 對(duì)這些異常信息進(jìn)行深層處理，運(yùn)用現(xiàn)成的規(guī)則去解決問(wèn)題，這就是規(guī)則型水平；如果發(fā)生的異常情景十分復(fù)雜，從前沒(méi)有遇到過(guò)，操作員不得不運(yùn)用所掌握的基本知識(shí)深入考慮造成異常工況的原因并采取相應(yīng)的措施，這就是知識(shí)型的問(wèn)題解決過(guò)程。 GEMS把失誤分為 2大類：疏忽和過(guò)失 (slipsamp。THERP在很大程度上取決于人的基本失誤概率、人行為形成因子及相關(guān)參數(shù)的主觀確定，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)構(gòu) 。另外，人為失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)也注意到某單元?jiǎng)幼髋c前續(xù)單元?jiǎng)幼鞯南嚓P(guān)性以及人在差錯(cuò)狀態(tài)的恢復(fù)能力，其中相關(guān)程度分為零、低、中、高和完全相關(guān)等 5類。它把人為失誤分為疏漏失誤(error of omission)、作錯(cuò) (error of mission)和無(wú)關(guān)失誤 (extraneous error)3種模式。中天人創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，奮勇開拓，在古絲綢之路上，美麗的青海湖畔，浩瀚的大漠邊陲，高高豎起了“中天建設(shè)”的大旗，戰(zhàn)略發(fā)展直指中亞。 中天建設(shè)集團(tuán)第五建設(shè)公司（簡(jiǎn)稱中天五建）負(fù)責(zé)西北地區(qū)的管理與市場(chǎng)開拓，業(yè)務(wù)涉及房屋建筑、房產(chǎn)開發(fā)、裝飾裝修、市政路橋、專業(yè)安裝等。公司連續(xù)多年被評(píng)為全國(guó)優(yōu)秀建筑企業(yè)、全國(guó)用戶滿意施工企業(yè)、浙江省重合同守信用單位和浙江省 AAA 級(jí)信用 企業(yè)，北京市質(zhì)量信得過(guò)單位，“中天建設(shè)”被評(píng)為浙江省知名商號(hào)，成功入選“中國(guó)建筑 500 強(qiáng)”位列第 13 位。也只有進(jìn)一步完善建筑市場(chǎng)的管理政策和法規(guī)，這樣才 能有效減少和避免人誤的發(fā)生。鋼筋混凝土梁的失效作為最終結(jié)果，西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 22 導(dǎo)致它產(chǎn)生的直接原因是由三級(jí)結(jié)果引起的，其中 R 和 S 分別表示兩個(gè)綜合變量（抗力 R 和荷載效應(yīng) S），結(jié)構(gòu)承載能力功能函數(shù)：（ z=RS）很符合實(shí)際情況。對(duì)于具體的施工過(guò)程，人為失誤的原因和所造成的結(jié)果之間的相互關(guān)系可以用人為失誤因果圖來(lái)表示。盡管需要努力去避免這些因素，但是有些“復(fù)合型”因素比較重要，較難避免，例如組織政策與安全文化因素。（見表 33） 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 20 表 33 與組織有關(guān)的人誤影響因素表 （ 4）環(huán)境 直接影響人的行為的環(huán)境影響因素主要包括工作環(huán)境與組織環(huán)境，同時(shí)也存 在著其它的環(huán)境對(duì)人的操作行為產(chǎn)生影響，如人員的認(rèn)知環(huán)境、家庭環(huán)境以及社 會(huì)環(huán)境等等。在分析人為失誤原因時(shí)，在這里需要提起一點(diǎn)注意，人在認(rèn)知上的原因因素，大部分只是中間的原因，所以應(yīng)該繼續(xù)分析下去，不能把此項(xiàng)作為分析的結(jié)果。在建筑工程施工中，人、技術(shù)、組織、環(huán)境等各類因素均對(duì)人的行為有影響，并且這些因素之間也存在著相互制約的關(guān)系。在失誤發(fā)生后，如果積極處理系統(tǒng)的異常狀態(tài)，可有效緩解或克服異常事件，使其恢復(fù)到正常狀態(tài)。許多人的失誤是由當(dāng)時(shí)的情境環(huán)境因素誘發(fā)的。這與人為失誤的特征有密切關(guān)系： （ 1）人為失誤的重復(fù)性和隨機(jī)性。不做到查清問(wèn)題，不嚴(yán)肅查處責(zé)任人，不總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使以后類似的問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)。這種行為往往導(dǎo) 致工程的實(shí)際的施工者是那些資質(zhì)不健全的單位來(lái)承擔(dān)。 （ 6）施工技術(shù)人員問(wèn)題 對(duì)施工技術(shù)人員的技能把關(guān)不嚴(yán)，有些施工員無(wú)崗位證書，對(duì)工作中的技術(shù)問(wèn)題認(rèn)識(shí)不清，缺乏必要的理論知識(shí)，不熟悉施工操作的要領(lǐng)。例如對(duì)有特殊要求的施工部位交底不清，極易產(chǎn)生工程的質(zhì)量問(wèn)題；在需要采用新材料、新工藝的施工中沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的施工技術(shù)交底往往導(dǎo)致工程出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。例如在雨季施工時(shí)如果沒(méi)對(duì)排水措施做周密的部署，往往會(huì)造成邊坡的失穩(wěn)，出現(xiàn)事故；沒(méi)有對(duì)開挖好的基坑采取保護(hù)措施，使其長(zhǎng)期暴露。例如造成混凝土蜂窩孔洞往往是由于澆筑方案不當(dāng)；產(chǎn)生不容許的施工縫往往是沒(méi)有考慮澆筑強(qiáng)度的問(wèn)題；產(chǎn)生混凝土裂縫很可能是混凝土溫度的控制方案考慮不周造成的等等。 （ 4）技術(shù)措施和施工方案問(wèn)題 1）未貫徹實(shí)施施工組織設(shè)計(jì)。承重結(jié)構(gòu)達(dá)不到設(shè)計(jì)值的要求，不顧應(yīng)當(dāng)加固或返工的要求，沒(méi)有實(shí)施就進(jìn)行了后續(xù)的施工。 l）違反有關(guān)材料使用的規(guī)定。如果相關(guān)單位不進(jìn)行圖紙會(huì)審就匆忙施工，就會(huì)造成浪費(fèi)資金，拖延工期和質(zhì)量問(wèn)題。這些大多發(fā)生在無(wú)證單位或私人自營(yíng)工程中。在假設(shè)工程設(shè)計(jì)階段沒(méi)有問(wèn)題的前提下，重點(diǎn)分析施工過(guò)程中的人為失誤對(duì)質(zhì)量的影響。建筑施工往往需要多單位交叉配合作業(yè)，多工種協(xié)調(diào)作業(yè)，所用到的物資和設(shè)備種類繁多，并且需要較高的施工技術(shù)管理水平。一是生產(chǎn)地點(diǎn)會(huì)隨著工程項(xiàng)目位置的轉(zhuǎn)移而遷移；二是施工人員和各種設(shè)備也會(huì)隨著施工對(duì)象位置的變化，而不斷的轉(zhuǎn)移作業(yè)場(chǎng)所。建筑工程施工與其他行業(yè)相比，有著其自身的特點(diǎn)，這主要是由建筑產(chǎn)品的特點(diǎn)所決定。 其中，計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)的步驟概括如下： 第一步是對(duì)原始序列的初值像進(jìn) 行計(jì)算； ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ?m...,i,nx...x,xx/XX iiiiii 21211 ??????? 第二步是計(jì)算兩序列的差，得出差序列 △ i； ? ? ? ? ? ?? ?n..., iiii ????? 21 其中 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?n,...,k,m,...,i,kxkxki i 21210 ??????? 第三步是計(jì)算各差序列的二級(jí)最大值 M 與二級(jí)最小值 m； ? ?kmaxmaxM i?? ， ? ?kminminm i?? ，一般， m=0 第四步是求各個(gè)比較序列與參考序列之間的關(guān)聯(lián)系數(shù) r0i( k )； ? ? ? ? Mk Mmk ii ??? ????0 ， i=1， 2，?? m， k=1,2，?? n，這里 ξ i∈（ 0,1） （ 4）關(guān)聯(lián)度 r0i 計(jì)算 ? ?knr nk ii ?? ?? 1 00 1 ， i=1,2，?? m； 關(guān)聯(lián)度 r0i 值越大，則表示兩序列關(guān)系越密切?；疑P(guān)聯(lián)分析的基本思想是：根據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來(lái)判斷比較序列與參考序列的關(guān)系是否緊密，曲線越接近，則表明相應(yīng)序列之間關(guān)聯(lián)度就越大，反之則越小。圖 23給出了基于人因失誤機(jī)理的原因因素。計(jì)劃與程序包括如下因素 ： ① 程序的完備性； ② 計(jì)劃的合理性； ③ 計(jì)劃調(diào)整后的應(yīng)對(duì)調(diào)整； ④ 計(jì)劃和程序的可接受性。 （ 5） 計(jì)劃與程序 有了計(jì)劃，工作就有了明確的目標(biāo)和具體的步驟，就可以協(xié)調(diào)大家的行動(dòng)，增強(qiáng)工作的主動(dòng)性，減少盲目性，使工作有條不紊地進(jìn)行。組織結(jié)構(gòu)的因素包括： ① 專業(yè)化程度； ② 職責(zé)與授權(quán)； ③ 協(xié)調(diào)； ④ 監(jiān)督； 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 11 ⑤ 工序。制定并實(shí)施完善的教育與 培訓(xùn)制度，使員工具有工作技能和知識(shí)，從而在根本上減少人的不安全行為，減少或避免人因事件和事故的發(fā)生。提倡和實(shí)現(xiàn)真正的安全，降低和預(yù)防人因事故，只說(shuō)是不夠的， 它必須扎根于每個(gè)職工的思想和行為中。心理因素包括動(dòng)機(jī)，西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 10 心理承受能力，無(wú)知，求快，從眾，逆反，習(xí)慣等。一些人誤是由人的生理上的限制造成的，如體力界限、反應(yīng)速度界限、生物節(jié)律界限等。 個(gè)體角度的原因因素 從個(gè)體的角度來(lái)講，個(gè)體因素可以從認(rèn)知、生理、心理和素質(zhì) 4個(gè)方面來(lái)分析 （ 1） 認(rèn)知功能 認(rèn)知是指人們獲得知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程，或信息加工的過(guò)程。導(dǎo)致人因失誤不只在于操作者本身的原因，更重要的在于整個(gè)組織，是組織中存在某些缺點(diǎn)和 不足，不符合人的特點(diǎn)或不利于人的作業(yè)，從西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 9 而導(dǎo)致事故的發(fā)生。 失誤行為無(wú) 意 圖 行 為有 意 圖 行 為偏 離疏 忽錯(cuò) 誤注 意 失 效存 儲(chǔ) 失 效運(yùn) 用 知 識(shí)或 規(guī) 則 失效 圖 21 人因失誤分類 組織角度的人因失誤機(jī)理 作為復(fù)雜系統(tǒng)中的一部分，人的行為固然會(huì)受到該個(gè)體心理因素 (如氣質(zhì)、性格和情緒等 )、生理因素 (知覺、感覺、反應(yīng)速度、體力、生物節(jié)律等 )的影響以及機(jī)器子系統(tǒng)、環(huán)境子系統(tǒng)的約束，但對(duì)于組織中的人，并不是一個(gè)孤立的個(gè)體，而 是組織中的一員。決策錯(cuò)誤是指某些情況下，工人選擇不安全行為比選擇安全行為更加合乎邏輯。根據(jù)人行為的原理，可知人因失誤主要表現(xiàn)在：人感知環(huán)境信息方面的失誤，信息刺激人腦；人腦處理信息并做出決策的失誤；行為輸出時(shí)的失誤等方 面。 人們?cè)谶M(jìn)行有目的的生活活動(dòng)或生產(chǎn)勞動(dòng)中，通常都經(jīng)歷了 3個(gè)階段。 （ 2） 人因可靠性 人因可靠性：人對(duì)于系統(tǒng)的 可靠性所必須完成的活動(dòng)的成功概率。從心理學(xué)的角度， Reason 將人因失誤定義為：失誤是指所有這樣的現(xiàn)象，即人們雖然進(jìn)行了一系列有計(jì)劃的心理操作或身體活動(dòng)，但沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，而這種失敗不能歸結(jié)為某些外界因素的介入。 （ 3） 灰色關(guān)聯(lián)分析：灰色關(guān)聯(lián)指的是事物之間的不確定關(guān)聯(lián)或系統(tǒng)的因子之間的不確定關(guān)聯(lián)。 （ 5）建筑施工企業(yè)人因事故的管理體系 :通過(guò)前面的分析，提出 筑施工企業(yè)對(duì)于預(yù)防人因事故最科學(xué)的管理體系，從而減少人因故。 論文主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容： （ 1）人因事故的相關(guān)理論基礎(chǔ)：包括人因事故的基本概念和人因事故發(fā)生的機(jī)理。 2020 年，吳海等在《中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)》第一期上發(fā)表的《“群體效應(yīng)”與施工企業(yè)人因事故防御》中，從人因工程的角度出發(fā) , 分析人因失誤與人因事故的聯(lián)系、建筑企業(yè)事故與人因事故的關(guān)系、分析人因事故與群體效應(yīng)的關(guān)系；研究群體效應(yīng)的形成機(jī)理和群體效應(yīng)對(duì)于人因事故防御的作用和重要性；利用 S→ O→ R 模型建立“群體效應(yīng)”三級(jí)人因事故防御機(jī)制。 2020 年，西安科技大學(xué)魏紹敏在其碩士論文《人因事故發(fā)生機(jī)理及防范對(duì)策研究》中，在三類危險(xiǎn)源理論基礎(chǔ)上，研究建筑行業(yè)人因事故發(fā)生機(jī)理和相關(guān)防范對(duì)策，認(rèn)為在導(dǎo)致建 筑人因事故的各項(xiàng)因素里，組織管理失誤是最難發(fā)現(xiàn)、最隱蔽的一種間接動(dòng)態(tài)觸發(fā)型危險(xiǎn)源，應(yīng)用灰色預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)建筑人因事故， 同時(shí)構(gòu)建了建筑生產(chǎn)系統(tǒng)人因組織行為安全控制綜合模型。 建筑施工企業(yè)人因事故的控制與管理的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 ： 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于人因事故的控制、預(yù)防等問(wèn)題作了大量的研究，主要研究綜述如下： 2020 年，張力，黃曙東等在《中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)》第三期上發(fā)表的《人因可靠性分析方法》一文中，詳細(xì)介紹了人的失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)（ THERP） 、人的認(rèn)知可靠性模型（ HCR）、成功使然指數(shù)法（ SLIM）的背景、使用步驟、特性等；分析了 THERP＋ HCR 方法相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。 還有一類學(xué)術(shù)論文 ,主要是對(duì)各個(gè)國(guó)家的人因事故安全管理法規(guī)、政策和體制的介紹。 Lingard（ 1995）研究中結(jié)合 Heinrich 和 Bird 等人事故致因理論中的一些觀點(diǎn)，指出造成工人行為失誤或者勞動(dòng)條件有危害的原因是管理人員和監(jiān)理人員的錯(cuò)誤，而這些失誤的根本原因又是施工企業(yè)組織結(jié)構(gòu)中的不 足。 1976 年， Levitt,Paker，研究了最高決策層對(duì)安全事故的作用，并指出公司經(jīng)理對(duì)安全問(wèn)題的認(rèn)識(shí)越低，安全水平越低 ；對(duì)新員工進(jìn)行正式安全培訓(xùn)的公司比未對(duì)新 員工進(jìn)行正式安全培訓(xùn)的公司的安全水平要低；如果經(jīng)理在施工開始之前要求進(jìn)行詳細(xì)的安全計(jì)劃，工人在施工過(guò)程中就會(huì)干得既快又好又安全。而Martha Craboeski 和 Karlene (1996 年通過(guò)對(duì)美國(guó)海上運(yùn)輸系統(tǒng)空中交通系統(tǒng)（ USATS）以及海陸空聯(lián)合指揮系統(tǒng)的分析比較，提出大型系統(tǒng)（ Iarge scale system）中預(yù)防事故的五個(gè)制約因素：決策 溝通 組織結(jié)構(gòu)人計(jì)算機(jī)界面、文化在其