【正文】 括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥 、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者 。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱造瘺術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 膀胱造瘺術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ，可能影響手術(shù)效果。 。 膀胱陰道瘺患者有相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷病史， 表現(xiàn)為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染等不適。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚 至死亡。 。對于浸潤性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾 病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切原位膀胱術(shù)。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ，可能影響手術(shù)效果。 。 外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主 要方法。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ： 1) 術(shù)中可能出血； 2) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管口，血管，神經(jīng)，甚至腸管等； 3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù) 探查情況改變手術(shù)方式，包括行組織活檢等； 4) 因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱鏡無法置入； 5) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血； 6) 重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命； 7) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等； 8) 術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定； 9) 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難；膀胱損傷從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀等； 10) 活檢標(biāo)本組織過 小，不能確定診斷，需再次活檢或進(jìn)一步檢查； 11) 因腫瘤位置特殊或其他原因，如前列腺體積增大等，導(dǎo)致膀胱鏡觀察有盲區(qū)，造成漏診； 12) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。 對于未明確原因的血尿癥狀或未定性的膀胱占位，可選擇行膀胱鏡檢術(shù)，其目的即為明確病變性質(zhì)及范圍。男性發(fā)病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ： 1) 術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命 ，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥； 2) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等； 3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍；無法完整切除，行姑息手術(shù)；減瘤術(shù)；開關(guān)腹術(shù)等；如腫瘤靠近輸尿管口，則行輸尿管再植術(shù)等； 4) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血； 5) 重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、 DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命； 6) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等； 7) 手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪 液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合； 8) 術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定； 9) 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等； 10) 如膀胱腫瘤為惡性，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展等情況，仍需進(jìn)一步治療； 11) 根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房； 12) 術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物； 13) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。其目的即切除病灶，保留膀胱?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我 的病情對預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。 、心臟病、糖尿 病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 醫(yī)生告知我如下血液透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 血液透析知情同意書 北京大學(xué)人民 醫(yī)院 血液透析知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行血液透析治療。 ? 我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。 ，可能影響治療效果。 7) 治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。 3) 該項(xiàng)治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟病。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 醫(yī)生告知我進(jìn)行血漿置換有如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在 此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。其目的在于從中清 除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目的。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 ： 1) 糖皮質(zhì)激素的副作用：類皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥，出現(xiàn)滿月臉、多毛等，藥物性高血糖、高血壓，骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死，誘發(fā)消化性潰瘍或潰瘍復(fù)發(fā)，免疫力降低、繼發(fā)或加重感染，水鈉潴留，精神神經(jīng)癥狀等； 2) 環(huán)磷酰胺的副作用：骨髓抑制，誘發(fā)感染，肝功能損害，性腺抑制，出血性膀胱炎，惡心、嘔吐等消化道癥狀，脫發(fā)等，有增加膀胱腫瘤的危險(xiǎn)； 3) 霉酚酸酯（驍悉）的副作用：主要有各類感染（包括重癥卡氏肺囊蟲肺部感染等）、敗血癥；骨髓抑制如白細(xì)胞減少、貧血；惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；誘發(fā) 腫瘤，偶見血尿酸升高、高血鉀、肌痛或嗜睡等； 4) 環(huán)孢素 A 的副作用：主要有腎毒性，包括慢性間質(zhì)腎損害、嚴(yán)重者可出現(xiàn)血栓性微血管病、急性腎衰竭；血壓增高；齒齦增生；神經(jīng)毒性；多毛；肝功能損害；消化道癥狀；血脂異常；致癌性等； 5) 他克莫司（ FK506）的副作用：包括腎毒性、高血壓、神經(jīng)毒性（包括頭痛、震顫、睡眠障礙、精神異常及腦病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝臟毒性、消化道副反應(yīng)及血脂異常等； 6) 其它藥物副反應(yīng)： 7) 部分患者治療效果不佳。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 免疫抑制劑治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 免疫抑制劑治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受如下免疫抑制劑藥物治療： □ 糖皮質(zhì)激素（口服、甲基強(qiáng)的松龍沖擊） □ 細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺） □ 霉酚酸酯（驍悉） □ 環(huán)孢素 A □ 他克莫司 （ FK506） □ 其它藥物： 在腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制中，盡管尚有一些非免疫因素的參與，但是大多數(shù)腎小球腎炎目前被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，免疫發(fā)病機(jī)制是腎小 球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上加上炎癥介質(zhì)的參與，最終導(dǎo)致腎小球的損傷以及多種臨床癥狀的產(chǎn)生。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ，可能影響手術(shù)效果。 ，盡管穿刺技術(shù)不斷改進(jìn)，安全性越來越高，但并發(fā)癥仍不可能完全避免。 （ 2） 根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制訂治療方案； （ 3） 根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷患者的預(yù)后； （ 4） 在某些情況下需要進(jìn)行重復(fù)腎活檢，可協(xié)助了解該種腎臟疾病的變化發(fā)展、判斷治療方案的效果，為治療計(jì)劃的繼續(xù)實(shí)施或修正提供依據(jù)。腎穿刺活檢術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腎穿刺活檢術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行腎穿活檢術(shù)。其意義在于以下幾個(gè)方面： （ 1） 明確腎臟疾病的病 理變化和病理類型，并結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的 親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危 及生命。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。 ? 我并未得到治療 百分之百成功的許諾 。 血漿置換是指將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿，用健康人血漿或血漿代用品予以替代。 目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性