【正文】 救、門急診就診病人緊急情況處理等預(yù)案，有實(shí)施記錄。 ㈤ 門急診管理 1. 組織管理 有業(yè)務(wù)院（所、站）長(zhǎng)分管，門診部或業(yè)務(wù)科具體管理 ，科室主任由高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任。 有新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)規(guī)范、程序和設(shè)備，開展復(fù)蘇技術(shù)的有關(guān)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)。 婦科手術(shù)治療技術(shù)：包括但不限于復(fù)雜子宮全切除術(shù)、廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、外陰廣泛切除術(shù)、人工陰道成形術(shù)。 胎 兒監(jiān)護(hù)技術(shù)：宮內(nèi)感染、宮內(nèi)缺氧、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)情況。 醫(yī)療安全事件處理程序符合法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定，有處理意見及或結(jié)論（包括但不限于對(duì)已定性醫(yī)療事故責(zé)任人的處理）。 定期召開院、科醫(yī)療安全工作會(huì)議。 落實(shí)重大、新開展手術(shù)的審批和手術(shù)分級(jí)管理制度。 ㈡ 技術(shù)準(zhǔn)入管理 落 實(shí)醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立健全前置準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)檔案，有前置準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)意外應(yīng)急處置預(yù)案。 臨 床醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范健全（編印成冊(cè)），有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考 核方案及改進(jìn)措施等）。 2. 規(guī)劃與計(jì)劃 有業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、季度工作重點(diǎn)、每月業(yè)務(wù)工作檢查記錄與總結(jié)評(píng)價(jià)。 承擔(dān)轄區(qū)產(chǎn)前診斷技術(shù)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，負(fù)責(zé)對(duì)開展產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。 開展與產(chǎn)前診斷相關(guān)的遺傳咨詢，包括但不限于常見染色體病、先天性心臟病、神經(jīng)管畸形、單基因遺傳病、超聲下可見的嚴(yán)重肢體畸形等的產(chǎn)前篩查和診斷。 負(fù)責(zé)轄區(qū)新生兒疾病篩查人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量管理和相關(guān)的健康宣傳教育。 3. 新生兒疾病篩查與聽力篩查 嚴(yán)格執(zhí)行《新生兒疾病篩查管理辦法》、《新生兒疾病篩查血片采集技術(shù)規(guī)范》、《新生兒疾病篩查追訪與管理技術(shù)規(guī)范》和《新生兒疾病診治技術(shù)規(guī)范 》，開展新生兒疾?。ū奖虬Y和先天性甲狀腺功能減低癥） 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、陽性病例確診、治療 和康復(fù)。 開展轄區(qū)嬰兒和 5歲以下 兒童死亡監(jiān)測(cè)、兒童死亡分析。 開展婦女常見病普查和診治，婦科腫瘤的早期診斷及乳腺病防治。 開展轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、高危妊娠管理、危重孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn) 診系統(tǒng)管理及工作質(zhì)量控制工作。 制作健康教育傳播資料并提供給下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用。 每年至少舉辦一次基層?jì)D幼衛(wèi)生信息管理人員培訓(xùn)班。 3. 基層指導(dǎo) 協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定轄區(qū)內(nèi)婦幼保健人員培訓(xùn)計(jì)劃，并組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。圍繞降低出生缺陷的發(fā)生、影響婦女兒童群體健康 的主要因素，開展與婦幼衛(wèi)生工作有關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，為制定規(guī)劃和干預(yù)措施提供依據(jù)，有針對(duì)性地開展防治工作。 注重婦幼保健人員的技術(shù)培訓(xùn)與考核管理。 二、婦幼保健管理 300分 ㈠ 婦幼保健管理 1. 保健管理 明確院（所、站）長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院（所、站）長(zhǎng)分管婦幼保健工作，保健組織（機(jī)構(gòu)）健全，人員配備合理。 建立健全標(biāo)準(zhǔn)化病歷管理規(guī)范及程序（包括但不限于病案回收、復(fù)核、編碼、計(jì)算機(jī)信息采集、病案上架、查閱與借閱、其它應(yīng)用等），確保 病案 信息資料的正確、完整和安全。 6. 技術(shù)輻射 承擔(dān)本單位信息系統(tǒng)建設(shè)、軟（ 硬）件管理與 維護(hù)任務(wù)， 負(fù)責(zé) 培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督下級(jí)機(jī)構(gòu)及其人員開展婦幼衛(wèi)生信息化建設(shè)與系統(tǒng)運(yùn)行。 圖書、期刊滿足婦幼保健、臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等的工作需要，提供電子閱覽和文獻(xiàn)檢索服務(wù)。 2. 制度建設(shè) 有機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計(jì)劃，建立健全婦幼保健機(jī)構(gòu)各項(xiàng)信息管理工作制度 3. 信息化標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（ HIS）和婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)（ MHIS）建設(shè)符合 《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》和衛(wèi)生行政主管部門對(duì)婦幼保健信息基本管理功能要求。 年職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)≥全 院業(yè)務(wù)收入的 %。 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院（校）婦幼保健及相關(guān)專業(yè)理論課教學(xué)、畢業(yè)實(shí)踐教學(xué)、學(xué)位論文指導(dǎo)任務(wù)。 有學(xué)科建設(shè)計(jì)劃和實(shí)施記錄。 2. 結(jié)構(gòu)合理 醫(yī)療、保健、護(hù)理、醫(yī)技人員的數(shù)量、梯隊(duì)、學(xué)歷、職稱和知識(shí)結(jié)構(gòu)合理，能夠滿足婦幼保健與臨床各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的需要。 3. 臨床科室 設(shè)置對(duì)婦幼保健職能具有依托和支撐作用的臨床業(yè)務(wù)科室，包括但不限于設(shè)置婦科、產(chǎn)科、兒科（新生兒科）、生殖健康科 (臨床與保健雙跨科室 )等 一級(jí)臨床業(yè)務(wù)科室，其下設(shè)有與申請(qǐng)?jiān)u審等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)職能相適應(yīng)的二級(jí)臨床專業(yè)科室。 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范與實(shí)施辦法》，有實(shí)施方案及措施。 4. 院務(wù)公開 定期召開院務(wù)會(huì)，集體研究、民主決策機(jī)構(gòu)發(fā)展重大事項(xiàng)，并接受院內(nèi)職工監(jiān)督；對(duì)服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格、住院費(fèi)用一日清單、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限承諾等事項(xiàng)，通過各種方式向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督 。 建立健全各類工作人員崗位職責(zé)。 建立健全內(nèi)部管理制度。 2. 功能定位 婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位和公益性質(zhì) 明確 。 （級(jí)）及以上科研計(jì)劃項(xiàng)目（科技支撐計(jì)劃、 86 97軟科學(xué)、自然科學(xué)基金、社會(huì)科學(xué)基金）。 四、教學(xué)水平 。 ≥ /萬服務(wù)人口。 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn) 說明：以下七項(xiàng)為非必備指標(biāo)，達(dá)標(biāo)者可獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)加分。 。 。 十三、手術(shù)管理 。 。 。 IC卡。 ：每年接收 下級(jí)醫(yī)療 衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員。 六、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理 （兼）職人員（含離職、退休人員）須具有中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)（具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書和執(zhí)業(yè)證書）。 。 、年報(bào)，數(shù)據(jù)收集、整理、匯總分析與質(zhì)量控制。 。 。 二、依法執(zhí)業(yè) 《母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《獻(xiàn)血法》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，無違法無違規(guī)事件發(fā)生。 8 山東省婦幼保健機(jī)構(gòu)分級(jí)管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （試行） 必備標(biāo)準(zhǔn) 說明：以下五項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，即不能參加評(píng)審（每項(xiàng)中有 1條不符合標(biāo)準(zhǔn)，該項(xiàng)為不達(dá)標(biāo)） 。 對(duì)違反上述紀(jì)律的委員、專家和工作人員，經(jīng)評(píng)審紀(jì)律監(jiān)察工作組調(diào)查核實(shí)、評(píng)委會(huì)討論決定、報(bào)請(qǐng)同級(jí)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)，取消其評(píng)審工作資格，并給予通報(bào)批評(píng)。 被終止評(píng)審的婦幼保健機(jī)構(gòu)， 3年內(nèi) 不得重新申請(qǐng)等級(jí)評(píng)審。 7 第三十一條 與評(píng)審工作有關(guān)的原始材料由評(píng)委會(huì)辦公室存檔，保存期至少 6年。期滿不申請(qǐng)復(fù)評(píng)審的，評(píng)審等級(jí)自動(dòng)失效，原等級(jí)評(píng)審證書和匾牌標(biāo)識(shí)由衛(wèi)生行政部門予以收回。 第二十七條 以下情況為評(píng)審不合格： ㈠評(píng)審最終得分低于 800分（未設(shè)立臨床部的婦幼保健機(jī)構(gòu)由評(píng)審委員會(huì)專題審議）； ㈡申請(qǐng)參加評(píng)審，三次初審不合格； ㈢評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)并確定提供虛假評(píng)審資料，有偽造、重寫病歷等弄虛作假行為的； ㈣ 違反評(píng)審紀(jì)律，采取違法、違紀(jì)手段干擾評(píng)審專家工作，影響評(píng)審公正、公平性的。異議處理后的復(fù)核評(píng)審結(jié)論重新公示。 公示期為 30天。 第二十二條 評(píng) 委會(huì)辦公室應(yīng)在收到評(píng)審報(bào)告一個(gè)月內(nèi)，報(bào)請(qǐng)?jiān)u委會(huì)召開評(píng)審結(jié)果審核工作會(huì)議，研究討論評(píng)審小組提交的工作報(bào)告并做出評(píng)審結(jié)論。 第二十條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審由專家評(píng)審小組根據(jù)山東省婦幼保健機(jī)構(gòu) 相應(yīng)等級(jí) 管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則，采取聽匯報(bào)、座談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、專項(xiàng) 調(diào)查、考試、考核、暗訪等多種形式對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審。 第十九條 評(píng)委會(huì)收到婦幼保健機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，應(yīng)在 15個(gè)工作日內(nèi)，組織專家對(duì)申請(qǐng)材料及時(shí)進(jìn)行形式審查，做出是否受理意見，報(bào)請(qǐng)同級(jí)衛(wèi)生行政主管部門審批。 第十六條 省級(jí)評(píng)委會(huì)負(fù)責(zé)全省二、三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審工作，市級(jí)評(píng)委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)一級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審工作。 第十三條 專家?guī)旌钸x人通過衛(wèi)生行政部門提名、婦幼保健機(jī)構(gòu)推薦和專家個(gè)人自薦方式產(chǎn)生。 第十一條 評(píng)委會(huì)由衛(wèi)生行政、婦幼保健機(jī)構(gòu)以及其他教學(xué)、科研、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有關(guān)專業(yè)專家組成，人數(shù)為 11～ 19 人，設(shè)主任委員 1名，副主任委員 2～ 4名。 評(píng)委會(huì)歸同級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)。 附加標(biāo)準(zhǔn)是普通標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充內(nèi)容，系指每年國(guó)家、本省衛(wèi)生行政部門最新頒布的與婦幼保健機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審內(nèi)容密切相關(guān)的規(guī)定，經(jīng)省衛(wèi)生廳公布增列為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，并確定其所占分值，與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)具有同等效力。 必備標(biāo)準(zhǔn)為定性否決指標(biāo)，主要包括特色執(zhí)業(yè)、依法執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)和滿意執(zhí)業(yè)等宏觀控制指標(biāo)，其中 1項(xiàng)不合格，即不能參加評(píng)審。 第五條 婦幼保健機(jī)構(gòu) 分級(jí) 管理評(píng)審堅(jiān)持自愿、公開、公平、公正的原則。 1 山東省婦幼保健機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審辦法 第一章 總 則 第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高管理水平，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)科學(xué)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)，制定本辦法。 第四條 本辦法規(guī)定的婦幼保健機(jī)構(gòu)分級(jí)，不與屬地行政區(qū)劃等級(jí)對(duì)等設(shè) 置，同一行政級(jí)別的婦幼保健機(jī)構(gòu)可以根據(jù)各自的實(shí)際情況申請(qǐng)不同等級(jí)評(píng)審。 第八條 《山東省婦幼保健機(jī)構(gòu) 分級(jí) 管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》包括 必備標(biāo)準(zhǔn)、基本標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、普通標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)五部分 。 普通標(biāo)準(zhǔn)為千分制定量評(píng)分指標(biāo)，主要包括行政管理、 婦幼保健管理、臨床醫(yī)療管理、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理和后勤保障管理 5個(gè)大項(xiàng)，是婦幼保健機(jī)構(gòu) 分級(jí) 管理評(píng)審中重點(diǎn)考核評(píng)審內(nèi)容。 省級(jí)評(píng)委會(huì)對(duì)市級(jí)評(píng)委會(huì)的工作進(jìn)行監(jiān)督與 指導(dǎo)， 對(duì)其評(píng)審結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核。 評(píng)審紀(jì)律監(jiān)察工作組由同級(jí)衛(wèi)生行政部門聘任不擔(dān)任評(píng)委會(huì)評(píng)審專家的衛(wèi)生行政管理、紀(jì)律檢察、婦幼保健機(jī)構(gòu)管理和相關(guān)社會(huì)界別的行風(fēng)監(jiān)督員組成，負(fù)責(zé)監(jiān)察 分級(jí) 管理評(píng)審過程，保證評(píng)審的 公正性。 第十二條 省、市衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立婦幼保健機(jī)構(gòu) 分級(jí) 管理評(píng)審專家?guī)欤删邆湎铝袟l件的管理專家和專業(yè)技術(shù)人員組成： ㈠作風(fēng)正派、堅(jiān)持原則、責(zé)任心強(qiáng)； ㈡有 婦幼保健機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好； ㈢保健、臨床 及其輔助醫(yī)療技術(shù)管理方面專家須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)； ㈣身體健康，能勝任評(píng)審工作。 第十五條 評(píng)審時(shí) 由評(píng)委會(huì)辦公室從專家?guī)熘须S機(jī)抽取評(píng)審專家， 組成若干個(gè)評(píng)審小組， 具體負(fù)責(zé)評(píng)審工作。 第十八條 每年二、三季度為受理評(píng)審申請(qǐng)的時(shí)間；第 三、四季度為對(duì)形式審查合格的婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審時(shí)間。不予受理的，告知其原因。 第二十一條 評(píng)審過程中，婦幼保健機(jī)構(gòu)要積極配合，提供真實(shí)可靠的各種資料、必要的工作條件和場(chǎng)所，保證評(píng)審工作的順利進(jìn)行。 第二十三條 評(píng)委會(huì)確定評(píng)審結(jié)論后，將通過報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)異議成立的，由省級(jí)評(píng)委會(huì)依據(jù)異議內(nèi)容的實(shí)際情況，分別做出材料復(fù)審、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核或重新評(píng)審的處理。 第五章 評(píng)審結(jié)果應(yīng)用與管理 第二十六條 婦幼保健機(jī)構(gòu) 分級(jí) 管理評(píng)審最終得分在 900分 以上（含 900分）為甲等，最終得分在 800分－ 899分為乙等。有效期滿前 6個(gè)月內(nèi)，婦幼 保健