【正文】 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對 2 次。 凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。 （十）知情同意制度 （ 1） 病人在住院、接受手術(shù)、檢查等處理以前，經(jīng)治醫(yī)師必須以通俗的語言向病人本人或直系家屬充分說明各種處理的必要性、可能后果等，請病人或親屬簽名表示理解并同意接受處理。 （ 3）一般 情況下應(yīng)由病人本人或直系親屬簽名同意，必要時可由病人親屬或單位負責人簽字。特殊情況可由病人的親戚或單位負責人代為簽字，但經(jīng)治醫(yī)師必須在病程錄內(nèi)作出記錄。 （ 6） 在實施某些創(chuàng)傷性檢查前，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療等，也必須向病人或親屬充分說明必要性和可能后果，征得病人或親屬的簽名同意。如病人拒絕簽名，也應(yīng)在病程錄中寫明。 （ 13） 本院醫(yī)師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病歷檔案，首先應(yīng)請病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室，由病歷檔案室負責與對方聯(lián)系查閱。 （十一）值班與交接班制度 各科在非辦公時間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人 數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。各級值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并按規(guī)定在“值班交接班記錄本”上進行記錄。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。 藥房、檢驗、放射、 B 超、心電圖、輸血科 等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。 （十二） 轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)院制度 (1)醫(yī)院因限于技術(shù)、設(shè)備條件和科室設(shè) 置等原因，對不能診治的病員確需轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論同意，嚴格把關(guān)。 (4)病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能使病情加重或死亡者 ，應(yīng)留院處置 ，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科， 危重病員轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。 隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病 人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。 門診西藥房、住院西藥房的麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)柜必須是保險柜。 、精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。 、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉、精神藥品注射劑時需收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄?；颊卟辉偈褂寐樽?、精神藥品時，應(yīng)將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫(yī)院或有關(guān)管理機構(gòu) 按規(guī)定銷毀。 2. 門診藥房、住院藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過本院規(guī)定的數(shù)量。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡堵樽硭幤?、精神藥品處方管理?guī)定》執(zhí)行。 7. 對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證編號、病歷號、疾病號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在夜間值班藥房配藥。 11. 本院購買的麻醉藥。由病房護理人員辦理取藥手續(xù)。 8. 為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 4. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。 ，醫(yī)院藥事管理委員會麻醉、精神藥品管理專委會要按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定依法查處，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責任。 、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼應(yīng)由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。 善的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。各病區(qū)不得存放麻醉、精神藥品。對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行督促。 負責隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負責。 （十三）出院患者隨訪制度 為了積極推行醫(yī) 院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨 訪制度如下： 各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責填寫。 (5)病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要較為詳細地填寫在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單上。 (2)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查同意，簽字蓋章后報醫(yī)療保險辦公室批準后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 各病房應(yīng)有交接班記錄本，對危重病人除做好床邊交班外，應(yīng)做重點書面交班。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當補休。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。交接班時應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。 （ 11） 病人住院后一般不得離開醫(yī)院，特殊情況需短時離院時，必須由經(jīng)治醫(yī)師同意并記錄，同時請病人辦理請假手續(xù)。 （ 8） 實行器官移植手術(shù)以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人 或直系親屬的書面簽名同意（特殊情況除外）。 緊急手術(shù)前無法征得病人或親屬簽名同意手術(shù)時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名。 （ 4） 病人入院前必須由經(jīng)治醫(yī)師向病人或親屬說明住院治療的必要性， 以及病人住院期間應(yīng)配合完成教學(xué)任務(wù)等情況。 （ 2） 向病人或親屬解釋并征得簽字同意的工作由經(jīng)治醫(yī)師負責。 對長期住院的病員，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行，內(nèi)服藥按時按次送給，視病員服下后再離去。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。 （九）醫(yī)囑制度 嚴格按《 丹東市 病歷書寫規(guī)范》醫(yī)囑 書寫及管理的有關(guān)規(guī)定： 凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入 “ 醫(yī)囑記錄單 ” 。 溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結(jié)果。 對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應(yīng)當采用書面形式進行溝通。每個病區(qū)設(shè)立意見箱，每個病人出院時填寫滿意度調(diào)查表，填寫后投入意見箱。 根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。 （三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 對患者的診療方案，醫(yī)護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。 病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應(yīng)與患者或家屬進行有關(guān)疾病診療、住院事項等方面加以溝通。 （八）醫(yī)患溝通制度 為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維 護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結(jié)合我院實際，制定本制度。 病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等方面的意見。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。房間進行終末消毒。 填寫病情危重通知單一式二份，分別交給病人家屬和貼在病歷上（須病人家屬或單位負責人簽字）。 醫(yī)生、護士要密切合作， 要無條件服從主持搶救醫(yī)師地醫(yī)囑，但有益建議可提請主持搶救醫(yī)師參考。所有參加搶救的人員要聽從指揮，分工協(xié)作 ，積極搶救病人。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。 (4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。 (5)病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 (2)病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合