【正文】 審批。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。醫(yī)保辦工作制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。能排除一般故障。對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。長時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。每月對醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。（二）住院的費(fèi)用結(jié)算被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。培訓(xùn)制度（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。開藥原則：1）不得重復(fù)開藥。4）不得超醫(yī)師級別開藥。處方書寫: l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。4）診斷必須用中文書寫。2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則: 凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。病歷費(fèi)用檢查1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。3）出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。進(jìn)行彩超及單價(jià)超過100元（含200元）的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān) 20％的金額。醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。醫(yī)保補(bǔ)償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進(jìn)行核算后領(lǐng)?。还ぷ魅藛T核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領(lǐng)取并填寫身份證號和聯(lián)系電話；患者本人因故不能簽字，可在核對其相關(guān)證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；患者本人因故不能親自辦理者，代領(lǐng)者需提供代領(lǐng)人身份證，(門診)（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，開具處方；（四）、收款室劃價(jià)，刷卡；（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。自費(fèi)內(nèi)容如下：使用自費(fèi)藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢查、治療的項(xiàng)目。凡因科室管理不當(dāng)造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與追收。制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。大型檢查：1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。貴重藥品使用原則: 單價(jià)超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。門診病歷。3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。2）不得分解處方。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。核對被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人擔(dān)的費(fèi)用增加。、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。醫(yī)保辦工作職責(zé)認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供