【正文】 49。ng)CRBSI的套餐行動(dòng) 1. 手衛(wèi)生 2. 大手術(shù)鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評(píng)估插管必要性,45,第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。 選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课?優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為(zu242。,CRBSI的預(yù)防(y249。 教育培訓(xùn) 以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上； 導(dǎo)管連接部位受污染是導(dǎo)致CRBSI的重要原因,47,第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。ng)韻治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家屬及無(wú)關(guān)人員離開病室。)裝置與藥液,輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過(guò)72小時(shí)，當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長(zhǎng)的液體如脂類 和血制品，則應(yīng)縮短更換時(shí)間，不超過(guò)24小時(shí)更換。 靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過(guò)有效日期等情況，不可使用。n)輸液管道前用生理鹽水20 ml快速?zèng)_管。f225。g224。 敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。,抗菌素或消毒劑包被(bāo b232。,第二代血管導(dǎo)管(dǎoguǎn)的臨床應(yīng)用,洗必太和磺胺嘧啶(m236。guǎn)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管： 短程放置(平均6d)具有更強(qiáng)的保護(hù)作用； 患者血清中沒(méi)有檢測(cè)到二甲胺四環(huán)素和利福平； 氯芐烷銨包被導(dǎo)管： 短程放置明顯降低導(dǎo)管的細(xì)菌定植率； 無(wú)減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)的報(bào)道； 肝素結(jié)合到導(dǎo)管表面，在工藝中使用； 氯芐烷銨表面活性劑 ；,55,第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。,第二代血管導(dǎo)管(dǎoguǎn)的臨床應(yīng)用,第二代血管導(dǎo)管仍有爭(zhēng)議： 放置導(dǎo)管≤10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長(zhǎng)使用期限時(shí)，盡量選用能維持較長(zhǎng)抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管 ； 在ICU和中性粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急診放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺(hu225。,CRBSI的治療(zh236。o)； 對(duì)于某些需要長(zhǎng)期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管； 抗菌藥物的使用在無(wú)病原學(xué)證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)治療，一般策略為“降階梯”治療原則；,58,第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。 n243。)導(dǎo)管和拔管,無(wú)隧道CVC： 1. 病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)(ch225。 4. 菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善 ，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。)導(dǎo)管和拔管,有隧道CVC： 須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細(xì)菌定植或其他原因?qū)е碌母腥?，如CoNS感染證據(jù)時(shí)。,61,第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。 ●血透所需多管道(guǎnd224。)導(dǎo)管和拔管,血透導(dǎo)管相關(guān)性感染 ●發(fā)熱+無(wú)明顯來(lái)源：如暫未拔管 推薦抗菌素鎖+系統(tǒng)(x236。li225。,64,第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)。,抗菌素鎖（ALT）,萬(wàn)古霉素 15mg/ml + 肝素(ɡān s249。nɡ)抗菌素時(shí)間依賴性丟失差異很大 但仍超出MIC多倍； 抗菌素鎖療程：一般2周,67,第六十七頁(yè)，共七十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者。菌血癥無(wú)其他來(lái)源和其他危險(xiǎn)因素。69,第七十頁(yè)，共七十頁(yè)。ng)平板法)或定量培養(yǎng)方法。輸入液體相關(guān)性血流感染：輸入被污染的液體引起。ng)總結(jié),導(dǎo)管相關(guān)血流感染。)管內(nèi)感染危險(xiǎn) 如放置＜2周時(shí)多為管腔外感染 單獨(dú)用抗菌素封閉可能無(wú)效； 對(duì)于下列情況還需要聯(lián)合系統(tǒng)抗菌治療： SA等致病菌 粒細(xì)胞低下菌血癥 中重度感染,68,第六十八頁(yè)，共七十頁(yè)。,抗菌素鎖（ALT）,步驟: 使用前12小時(shí)填充管內(nèi)，每2天留置1h 丟棄溶液時(shí)用注射器吸出； 不同(b249。o)性管道的細(xì)菌進(jìn)入管腔內(nèi) 有菌膜的細(xì)菌耐藥 方法： 用抗菌素填充管內(nèi)腔 使用前12小時(shí)填充管內(nèi) 留置數(shù)小時(shí)數(shù)天。ow249。,63,第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)。,營(yíng)救(y237。ngji249。y,營(yíng)救(y237。 2. 下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽(yáng)性、導(dǎo)絲探查管檢測(cè)存在明顯細(xì)菌增殖。,營(yíng)救(y237。ngji249。o),一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療(zh236。n)嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的 。n chu225。nɡ)銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管 外表面，短期應(yīng)用能降低細(xì)菌的黏附 長(zhǎng)程放置時(shí)(平均20d)不能提供保護(hù) 新型內(nèi)外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽,54,第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。 d236。,沖洗(chōngxǐ)液、抗凝劑的應(yīng)用,作用： 預(yù)防血栓形成； 降低感染（CVC和肺動(dòng)脈導(dǎo)管）； 種類(zhǒngl232。 出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。,敷料(fūli224。 如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。,密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。ng)時(shí)應(yīng)封閉。,48,第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。)環(huán)境,在病人病情允許情況下，盡可能在相對(duì)潔凈(ji233。ng),PICC 需長(zhǎng)期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全(ānqu225。i)插管部位,并最好建立皮下隧道； 嚴(yán)格的無(wú)菌操作插管 洗手、隔離衣、無(wú)菌手套和無(wú)菌大單。f225。ng),美國(guó)推行預(yù)防(y249。 ——如果所有的血培養(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)