【正文】 49。ng)CRBSI的套餐行動 1. 手衛(wèi)生 2. 大手術鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評估插管必要性,45,第四十五頁，共七十頁。 選擇適當?shù)牟骞懿课?優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為(zu242。,CRBSI的預防(y249。 教育培訓 以教育技能為基礎的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上； 導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因,47,第四十七頁，共七十頁。ng)韻治療室或換藥室進行操作，如在病室進行操作，應勸其家屬及無關人員離開病室。)裝置與藥液,輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時，當輸注促進微生物生長的液體如脂類 和血制品，則應縮短更換時間，不超過24小時更換。 靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。n)輸液管道前用生理鹽水20 ml快速沖管。f225。g224。 敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。,抗菌素或消毒劑包被(bāo b232。,第二代血管導管(dǎoguǎn)的臨床應用,洗必太和磺胺嘧啶(m236。guǎn)導管的臨床應用,二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導管： 短程放置(平均6d)具有更強的保護作用； 患者血清中沒有檢測到二甲胺四環(huán)素和利福平； 氯芐烷銨包被導管： 短程放置明顯降低導管的細菌定植率； 無減少導管相關血流感染(gǎnrǎn)的報道； 肝素結合到導管表面，在工藝中使用； 氯芐烷銨表面活性劑 ；,55,第五十五頁，共七十頁。,第二代血管導管(dǎoguǎn)的臨床應用,第二代血管導管仍有爭議： 放置導管≤10天，可選用短期CVC導管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導管 ； 在ICU和中性粒細胞減少癥的患者，以及急診放置導管的患者中，使用洗必太和磺胺(hu225。,CRBSI的治療(zh236。o)； 對于某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管； 抗菌藥物的使用在無病原學證據(jù)時可經(jīng)驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；,58,第五十八頁，共七十頁。 n243。)導管和拔管,無隧道CVC： 1. 病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)(ch225。 4. 菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善 ，應該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。)導管和拔管,有隧道CVC： 須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導管細菌定植或其他原因導致的感染，如CoNS感染證據(jù)時。,61,第六十一頁，共七十頁。 ●血透所需多管道(guǎnd224。)導管和拔管,血透導管相關性感染 ●發(fā)熱+無明顯來源：如暫未拔管 推薦抗菌素鎖+系統(tǒng)(x236。li225。,64,第六十四頁，共七十頁。,抗菌素鎖（ALT）,萬古霉素 15mg/ml + 肝素(ɡān s249。nɡ)抗菌素時間依賴性丟失差異很大 但仍超出MIC多倍； 抗菌素鎖療程：一般2周,67,第六十七頁，共七十頁。,內容(n232。凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者。菌血癥無其他來源和其他危險因素。69,第七十頁，共七十頁。ng)平板法)或定量培養(yǎng)方法。輸入液體相關性血流感染：輸入被污染的液體引起。ng)總結,導管相關血流感染。)管內感染危險 如放置＜2周時多為管腔外感染 單獨用抗菌素封閉可能無效； 對于下列情況還需要聯(lián)合系統(tǒng)抗菌治療： SA等致病菌 粒細胞低下菌血癥 中重度感染,68,第六十八頁，共七十頁。,抗菌素鎖（ALT）,步驟: 使用前12小時填充管內，每2天留置1h 丟棄溶液時用注射器吸出； 不同(b249。o)性管道的細菌進入管腔內 有菌膜的細菌耐藥 方法： 用抗菌素填充管內腔 使用前12小時填充管內 留置數(shù)小時數(shù)天。ow249。,63,第六十三頁，共七十頁。,營救(y237。ngji249。y,營救(y237。 2. 下列情況導管應拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。,營救(y237。ngji249。o),一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療(zh236。n)嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導管是值得的 。n chu225。nɡ)銀鹽聯(lián)合包被導管 外表面，短期應用能降低細菌的黏附 長程放置時(平均20d)不能提供保護 新型內外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽,54,第五十四頁，共七十頁。 d236。,沖洗(chōngxǐ)液、抗凝劑的應用,作用： 預防血栓形成； 降低感染（CVC和肺動脈導管）； 種類(zhǒngl232。 出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。,敷料(fūli224。 如果發(fā)生管內凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內血栓溶解。,密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢。ng)時應封閉。,48,第四十八頁，共七十頁。)環(huán)境,在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈(ji233。ng),PICC 需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全(ānqu225。i)插管部位,并最好建立皮下隧道； 嚴格的無菌操作插管 洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。f225。ng),美國推行預防(y249。 ——如果所有的血培養(yǎng)和導管片斷的培養(yǎng)