20xx年醫(yī)學(xué)專題—第十一篇危重癥病人的營養(yǎng)支持(文件)
【正文】 合征（MODS）,腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract,第五十七頁，共七十六頁。 對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食(yǐnsh237。)通透性,通透性試驗(yàn)： 甘露醇和乳果糖為雙糖(shuānɡ t225。 3 肝功能能測定: 1次/12周。氮平衡測定。,（一） 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類 要素飲食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能(gōngn233。),有普通混合奶、高熱能高蛋白混合奶 組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：為特殊病人制備的營養(yǎng)液,第六十三頁，共七十六頁。)的制備,要素制劑的配制 勻漿膳的配制 要求： 防止污染(wūrǎn)； 配制24小時的量，0~4℃冷藏，24小時未用完要廢棄,第六十五頁，共七十六頁。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zh236。ng)（口服或管飼）,第六十七頁，共七十六頁。,第六十九頁，共七十六頁。)滴注 連續(xù)經(jīng)泵輸注,第七十頁，共七十六頁。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。如果殘留量過多，應(yīng)停止管飼數(shù)小時或降低與速率。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。)。,外科(w224。④腹瀉。,內(nèi)容(n232。3. 上臂圍和上臂肌圍。女子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7хH4.7A。,。特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：為特殊病人制備的營養(yǎng)液。)功能評定。ng)總結(jié),第十一章 危重癥病人的營養(yǎng)支持。n m236。②胃、食管返流及誤吸。 4.定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。 每日監(jiān)測水電解質(zhì)和腎功能，每46小時監(jiān)測血糖，對于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監(jiān)測肝功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(j236。新發(fā)生的腹瀉必須進(jìn)行評估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。)量應(yīng)≤150ml，而胃腸造口管的允許潴留(zhūli fǒu)移位。 以后逐漸增加 濃度和速度，34天后達(dá)到全量即24%濃度100150ml/h 、全天總量2000ml. 2 輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。iyǎng)方式,一次性投給 間歇重力(zh242。)途徑,口服(kǒuf)的評價與選擇,3. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）病人年齡； （2）臨床診斷及治療（包括藥物與營養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等）； （3）病人營養(yǎng)狀況（性質(zhì)和程度)； （4）病人代謝狀況，其熱量及營業(yè)素需要量； （5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質(zhì)（如滲透壓等）； （6）病人胃腸道功能； （7）能引起變應(yīng)性的蛋白質(zhì)原料； （8）有無乳糖不耐受性； （9）有無脂肪吸收不良； （10）投給途徑(tngyǎng)制劑的評價與選擇,1. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價參數(shù) 主要參數(shù) （1） 熱量密度 （2） 蛋白質(zhì)含量 （3） 蛋白質(zhì)來源 （4） 投給途徑 2. 次要參數(shù) （1） 滲透壓 （2） 脂肪含量 （3） 脂肪來源 （4） 膳食纖維(xiānw233。,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zh236。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。 sh249。,（四） 腸外營養(yǎng)的監(jiān)測 1 全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸。二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.,第五十八頁，共七十六頁。ngzh224。jūn)、內(nèi)毒素易位,外來(w224。 w232。 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。o)中的并發(fā)癥,腸道屏障受損: 腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在腸道。o)中的并發(fā)癥,肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥 a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化， b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。o)中的并發(fā)癥,④電解質(zhì)紊亂(wěnlu224。ngr233。 duō)可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.,第五十一頁，共七十六頁。n)中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖),第五十頁，共七十六頁。)及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥,第四十九頁，共七十六頁。o)中的并發(fā)癥,與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷(sǔnshāng) 血?dú)庑?胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,第四十八頁，共七十六頁。,第四十六頁，共七十六頁。,（二） 腸外營養(yǎng)(y237。,配制(p232。 4 減少污染機(jī)會。ngsh237。)復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸輸液(shūy232。ngr233。) 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g) 15%綠化鉀2030ml 10%葡萄糖酸鈣1020ml 10%綠化鈉6090ml 胰島素2432單位 安達(dá)美1支 水樂維他1支 維他利匹特1支 肝素1020mg,第三十九頁，共七十六頁。o)PN支持的普通外科
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