【正文】 案的選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。(2).難治性高血壓在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2010年版）》。、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。（五）.治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》，《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等。（1）.根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。②.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。（2）.常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。八、腦出血（一）適用對(duì)象。：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯。（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，可行胸部X線平片、B超等檢查。，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。疾病診斷（1）病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門(mén)直腸鏡檢查，必要時(shí)行瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI定位診斷。（三）治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進(jìn)行治療（見(jiàn)附件）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤20天。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用抗菌藥物；術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；必要時(shí)肛瘺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。必要時(shí)輸血。術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；必要時(shí)予以辨證運(yùn)用中藥制劑；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）患者一般情況良好。十、皰疹性咽峽炎（一）適用對(duì)象。，常突然發(fā)熱及咽痛。大都預(yù)后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發(fā)癥。：多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)正常。：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開(kāi)喉劍噴喉部、流質(zhì)飲食及補(bǔ)液治療。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、心肌酶譜；（2）X線胸片、心電圖。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。，需要轉(zhuǎn)科治療。：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。：利尿劑、白蛋白等。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）腹腔穿刺術(shù)。：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。少數(shù)情況下功血也司與無(wú)癥狀的子宮肌瘤并存。(一)止血 主要用藥是性激素。若使用下列方案均未能止血應(yīng)考慮無(wú)排卵性功血以外的其他病因。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。具體用法詳見(jiàn)育齡期無(wú)排卵功血的治療一節(jié)。如果減量至1天1次后又開(kāi)始出血則1天2次的劑量維持到21天。(2)苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時(shí)一次。4刮宮術(shù) 對(duì)未婚無(wú)性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變不輕易作刮宮術(shù)。每天3次每天3次可減少月經(jīng)量2535同時(shí)應(yīng)注意胃腸道副反應(yīng)。1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用3—6個(gè)周期。但情況特殊需特別慎重決定。三、育齡期無(wú)排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。診刮時(shí)了解宮腔大小、有無(wú)不平感也有助于鑒別診斷。罕見(jiàn)的情況是刮宮后出血仍不止應(yīng)注意適當(dāng)抗炎或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。若撤血持續(xù)10天以上不止應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。以5葡萄糖液稀釋后靜脈滴注每日總量12g或口服2~3g日。前者可口服或靜脈滴注每日,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日23次。(二)誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。對(duì)要求生育者應(yīng)根據(jù)無(wú)排卵病因選擇促排卵藥物。需定期復(fù)查血清PRL濃度以調(diào)整劑量(詳見(jiàn)高泌乳素血癥診療共識(shí))。青春期未婚患者不宜長(zhǎng)期用氯底酚。方案力求簡(jiǎn)便。四、育齡期有排卵型功能失調(diào)性子宮出血有排卵型功血各國(guó)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴(yán)重不影響生育者不到醫(yī)療部門(mén)就診②診斷標(biāo)準(zhǔn)難以掌握完全除外器質(zhì)性病變需多種檢查③月經(jīng)過(guò)多難以客觀計(jì)量④各國(guó)醫(yī)療制度不同國(guó)外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多患者而國(guó)內(nèi)醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無(wú)排卵型。下面的有排卵型功血分類(lèi)及治療建議謹(jǐn)供參考(一)功能性月經(jīng)過(guò)多的診斷和處理 月經(jīng)過(guò)多(menorrhagia)連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常可見(jiàn)于器質(zhì)性和功能性疾病。2 功能性月經(jīng)過(guò)多一局部發(fā)病機(jī)制包括不同PG比例失衡纖溶亢進(jìn)卵泡期內(nèi)膜VEGF、N0表達(dá)增加，內(nèi)膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內(nèi)膜出血相關(guān)因子(EBAF)基因表達(dá)增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對(duì)抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。(2)要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療。經(jīng)量減少2030閉經(jīng)血E2水平不低1230小卵泡囊腫。持續(xù)13天，時(shí)有時(shí)無(wú)(2)經(jīng)前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數(shù)不等BBT下降后出血量增多如月經(jīng)并按時(shí)停止(3)月經(jīng)期長(zhǎng)(卵泡期出血)BBT下降后出血7天不止 2 器質(zhì)性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng) 2)或排卵前血E2水平下降過(guò)多 3)或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過(guò)度敏感(2)黃體期出血(經(jīng)前出血)1)月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長(zhǎng)先少后多BBT。女性在最終月經(jīng)來(lái)臨之前月經(jīng)周期通常都會(huì)經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過(guò)渡階段。所以絕經(jīng)過(guò)渡期的特征關(guān)鍵在于與以往通常的模式相偏離。(二)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的病理與生理絕經(jīng)過(guò)渡期功血主要是由于HPO軸功能失調(diào)所致以無(wú)排卵功血為主。隨著卵巢儲(chǔ)備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。嚴(yán)重出血或出血時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致貧血休克和感染。最可靠的診斷是診斷性刮宮術(shù)。1刮宮術(shù) 對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價(jià)值可了解內(nèi)膜病理除外惡性病變。2 藥物治療(1)止血可采用子宮內(nèi)膜脫落法和萎縮法具體用法見(jiàn)前。但應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意對(duì)有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。臨床證實(shí)能有效減少經(jīng)血量達(dá)97初期會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)問(wèn)期出血1年后15%閉經(jīng)。嚴(yán)重貧血、休克者應(yīng)給予輸血。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類(lèi)抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGEPGF2 α和PGITXA2之間的比例而減少子宮出血量。出血嚴(yán)重時(shí)還可補(bǔ)充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)?？砂殛P(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（八）治療方案與藥物選擇。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。：胸片，超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質(zhì)，BNP或NTproBNP。護(hù)理部制定臨床路徑護(hù)理表格，下發(fā)全院執(zhí)行。各科護(hù)士發(fā)現(xiàn)變異情況及時(shí)通知醫(yī)師。健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。合理用藥、控制院內(nèi)感染。護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督每日進(jìn)程，保證路徑的順利實(shí)施，保持病歷完整性。各科室護(hù)士根據(jù)臨床路徑表完成活動(dòng)、飲食、護(hù)理、監(jiān)測(cè)及出院指導(dǎo)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變 ③調(diào)整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）②β受體阻滯劑 ③利尿劑④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ⑤地高辛⑥醛固酮受體拮抗劑⑦穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。第一診斷為慢性充血性心力衰竭（二）診斷依據(jù)。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。：首選糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）血沉；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；：胸片、B超等。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：首選糖皮質(zhì)激素治療。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補(bǔ)體正常。：多見(jiàn)于兒童和青少年,尤其510歲兒童；常無(wú)明確誘發(fā)因素，但病初13周可有上呼吸道感染。十三、過(guò)敏性紫癜（一）適用對(duì)象。子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化 對(duì)子宮內(nèi)膜單純?cè)錾刹捎迷屑に睾蟀胫芷诜ɑ蛉芷诜íё钄啻萍に貙?duì)內(nèi)膜的持續(xù)作用并使其周期性脫落。通常用35天。(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服23g/日。全子宮切除術(shù) 對(duì)不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應(yīng)手術(shù)治療?！?mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開(kāi)始應(yīng)用連用20～22天為一周期。2)雌孕激素周期治療適用于單純?cè)屑に赜型黄瞥鲅蚪^經(jīng)癥狀不能緩解者。對(duì)于病程長(zhǎng)、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。(六)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床處理 圍絕經(jīng)期功血患者因已進(jìn)入卵巢功能衰退期以止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜癌變、改善生活質(zhì)量為原則使其平穩(wěn)過(guò)渡至絕經(jīng)期。絕經(jīng)過(guò)渡期功血的診斷 絕經(jīng)過(guò)渡期功血是一個(gè)排除性診斷。后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學(xué)上有癌前病變和惡性變。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降如月經(jīng)第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲(chǔ)備功能下降的最早指標(biāo)。絕經(jīng)過(guò)渡期起點(diǎn)較模糊，35歲后，既往月經(jīng)規(guī)則、月經(jīng)失去規(guī)律，提示過(guò)渡期開(kāi)始（STRAW 定義出現(xiàn)周期長(zhǎng)度變化≥7天進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期早期。月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究項(xiàng)目對(duì)2702名女性共35000人年的月經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn)約50%。(1)圍排卵期出血對(duì)癥止血(2)經(jīng)前出血出血前補(bǔ)充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3)月經(jīng)期長(zhǎng)周期第57天小量雌激素助修復(fù)或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。副作用少最初6個(gè)月可能突破出血。2)左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LngIUS曼月樂(lè))宮腔釋放Lng20181。甲滅酸減少經(jīng)量20。事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中僅40客觀測(cè)量符合。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)此尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)故本指南建議在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展對(duì)有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發(fā)生率、分類(lèi)及各種類(lèi)別的發(fā)生率和出血形式。用藥36個(gè)月后可短期停藥觀察機(jī)體有無(wú)自然調(diào)整之可能。若用藥后2周內(nèi)無(wú)撤血，則估計(jì)體內(nèi)雌激素水平已低落，絕經(jīng)將為時(shí)不遠(yuǎn)如有絕經(jīng)癥狀可采用絕經(jīng)后激素治療(詳見(jiàn)絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素激素治療指南)。對(duì)未婚青春期、或氯底酚無(wú)效的患者可于周期后半期用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落而控制周期。首次劑量為每日50mg從周期第5天起連服5天同時(shí)測(cè)定BBT以觀察療效以后可酌情增加至每天100150mg(詳見(jiàn)多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí))。擇時(shí)檢查血清生殖激素濃度。注射20分鐘后出