【正文】 農(nóng)民因病致貧、返貧的現(xiàn)象沒有得到有效緩解。農(nóng)村中的低保戶、貧窮家庭，一旦得了大病，因墊不起住院費(fèi)，仍然看不起病。如剔除當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)金和本屬于農(nóng)民個(gè)人賬戶結(jié)余的門診資金，仍有 。 （ 6） 長效機(jī)制缺失，收繳農(nóng)民個(gè)人資金難度大、成本高。收繳農(nóng)民個(gè)人資金時(shí)間長、難度大、成本高，與過去收“三提五統(tǒng)”有異曲同工之處。從基礎(chǔ)設(shè)施看，由于歷史的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施普遍欠帳太多。如崇仁縣三山 鄉(xiāng)衛(wèi)生院還是租用破破爛爛的舊房子為農(nóng)民看病。 （ 2） 衛(wèi)技人員匱乏，診療能力薄弱。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院待遇較低，人才流失嚴(yán)重。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大專及大專以上學(xué)歷只占 %，中高級(jí)職稱只有 %，其中高級(jí)職稱 %，至今還有 20%以上的臨床服務(wù)人員不具備執(zhí)業(yè)資格。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人口平均擁有醫(yī)護(hù)人員為 %，僅為全國的 1/3，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)生護(hù)士比例為 1： ，高于全國 1： 。部分新農(nóng)合縣（區(qū)）的管理機(jī)構(gòu)工作人員未落實(shí)，大部分是從各級(jí)衛(wèi)生行政和事業(yè)單位中臨時(shí)抽調(diào)，工作經(jīng)費(fèi)也未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排到位。特別是農(nóng)醫(yī)所工作人員在付出辛苦勞動(dòng)的同時(shí)，到農(nóng)醫(yī)中心報(bào)帳還須自付旅差費(fèi)，這些都很自然影響了他們工作積極性，導(dǎo)致服務(wù)水平的低下。條件成熟后， 要 盡快制定相關(guān)的法律法規(guī)，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療走上法制化管理的軌道 ① 。目前，要盡快為新農(nóng)合試點(diǎn)縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備計(jì)算機(jī)、實(shí)行信息化管理。二是允許將農(nóng)民個(gè)人賬戶結(jié)余的資金轉(zhuǎn)為下年度的參合金；三是科學(xué)制定全省統(tǒng)一用藥目錄，擴(kuò)大參合農(nóng)民用藥范圍 。督促有關(guān)職能部門，根據(jù)中央、省有關(guān)精神，在分析總結(jié)三年多新農(nóng)合經(jīng)驗(yàn)和基金運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，按照“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”的原則，認(rèn)真測算、科學(xué)制定、適時(shí)調(diào)整、合理細(xì)化全市農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案。三是建立統(tǒng)籌兼顧的補(bǔ)償模式，合理控制各縣（區(qū)）補(bǔ)償方案之間的差異。一是要根據(jù)《關(guān)于市縣鄉(xiāng)三級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)問題的通知》（贛編辦發(fā) [20xx]36號(hào)）精神，帶頭落實(shí)市合醫(yī)辦人員、編制和經(jīng)費(fèi)問題；二是要敦促各縣（區(qū)）調(diào)劑解決好縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制和人員等問題，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所編制、人員和工作經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一上劃至縣農(nóng)醫(yī)中心管理；三是要抓緊落實(shí)省衛(wèi)生廳、省人事廳、省編辦《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才工作的若干措施》（贛衛(wèi)人字[20xx]38號(hào)）和《省衛(wèi)生廳關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的若干意見》（贛衛(wèi)人字[20xx]56號(hào)）文件精神，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才的引進(jìn)、培養(yǎng)和穩(wěn)定工作。 加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。 加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生組織建設(shè)。 整合社會(huì)救助資源。 深入宣傳。充分發(fā)揮縣（區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī) 療監(jiān)督委員會(huì)作用，經(jīng)常性地開展督查，聽取農(nóng)民群眾的意見；督促鄉(xiāng)監(jiān)督委員會(huì)增加農(nóng)民代表名額，讓參合農(nóng)民代表 ① 孫緒民 ,桑愛友 .對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)查與思考 [J].管理與創(chuàng)新 ,20xx,(10) ② 魏晉才 ,陳昌岳 .制度創(chuàng)新 ,促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展 寧波市北侖區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究 ,20xx,(2) 20 成為監(jiān)督委員會(huì)的重要組成部分，全程參與決策、管理、審核、監(jiān)督，充分地表達(dá)自己的訴求，維護(hù)自己的權(quán)益；督促衛(wèi)生主管部門嚴(yán)格規(guī) 范定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為，嚴(yán)防濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，減少不合理的醫(yī)療支出；督促縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格報(bào)支審批程序，提高資金使用的公開、透明度，確保公平、合理使用，對(duì)報(bào)批情況進(jìn)行按期公示、列入政務(wù)公開內(nèi)容，實(shí)行全過程陽光操作。積極探索形式多樣、簡便有效的籌資方法；鼓勵(lì)和動(dòng)員有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力、對(duì)社會(huì)有回報(bào)之心的經(jīng)濟(jì)實(shí)體和個(gè)人捐資；探索預(yù)存滾動(dòng)籌資辦法，即對(duì)按新農(nóng)合管理規(guī)定報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的農(nóng)民，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)先扣除該農(nóng)民新農(nóng)合應(yīng)繳納的資金；劃定一個(gè)時(shí)段為繳納新農(nóng)合基金時(shí)間，確定各村送繳時(shí)間（并作為每年收繳的固定時(shí)間），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)繳費(fèi)窗口，各村設(shè)代辦點(diǎn)，辦理農(nóng)民參合業(yè)務(wù)。筆者在考察農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷程中，發(fā)現(xiàn)一個(gè)值得注意的現(xiàn)象：合作醫(yī)療實(shí)施的較好的時(shí)期，往往把疾病的預(yù)防作為一項(xiàng)重要 的基礎(chǔ)性 工作來抓。 21 致 謝 在論文完成之際，我要特別感謝我的指導(dǎo)老師 歐陽兵 老師的熱情關(guān)懷和悉心指導(dǎo)。 感謝所有關(guān)心、支持、幫助過我的良師益友。 特別是他廣博的學(xué)識(shí)、深厚的學(xué)術(shù)素養(yǎng) 、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神和一絲不茍的工作作風(fēng)使我終生受益，在此表示真誠 地 感謝和深深的謝意。這是一項(xiàng)耐心細(xì)致、任務(wù)繁重的工作，希望引起有關(guān)部門的 重視。作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的撫州市，目前能做的就是堅(jiān)定不移地貫徹落實(shí) 好 中央政策，堅(jiān)持把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施下去，在經(jīng)濟(jì)社會(huì) 不斷 發(fā)展基礎(chǔ)上逐步予以完善。要求縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）都要為農(nóng)民著想，建立和健全既方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的合作醫(yī)療審核和報(bào)銷辦法；完善直補(bǔ)制度，提高服務(wù)水平，方便群眾結(jié)報(bào)；適當(dāng)擴(kuò)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所審核權(quán)限，讓參合農(nóng)民即來即補(bǔ)；加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院出院信息的網(wǎng)上直報(bào)，以提高結(jié)付效率和準(zhǔn)確性，簡化 參合人員報(bào)帳手續(xù)，減少不合理的中間環(huán)節(jié)。同時(shí)加大對(duì)可報(bào)藥品、可報(bào)病種、藥品價(jià)格、診療價(jià)格及核報(bào)程序、核報(bào)比例、病人核報(bào)金額等內(nèi)容公示力度，讓群眾“看病看得明白，報(bào)帳報(bào)得清楚”。同時(shí)廣泛動(dòng)員社會(huì)各界力量，充分發(fā)揮紅十字會(huì)、殘聯(lián)等機(jī)構(gòu)的作用，多渠道籌集新農(nóng)合救助資金。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)培訓(xùn)，加大違規(guī)處罰力度，讓其成為新農(nóng)合排頭兵和最有效的宣傳員。在定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)立中，實(shí)施以參保農(nóng)民的滿意度為核心的定點(diǎn)醫(yī)院選評(píng)制度，充分聽取農(nóng)民群眾的意見，尊重群眾意愿；政府組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院處方使用情況、藥品價(jià)格、治療收費(fèi)等進(jìn)行監(jiān) 督 檢查，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療成為名副其實(shí)的“惠民”而非“惠醫(yī)”工程 ① 。 確保工作經(jīng)費(fèi)足額到位。當(dāng)年合作醫(yī)療基金要收支平衡，略有節(jié)余，盡量減少資金沉淀，最大程度地補(bǔ)償給農(nóng)民。如鄉(xiāng)級(jí)起付線可否考慮降為 60元，縣級(jí)可否考慮降為200元；門診大病補(bǔ)償?shù)牟》N可否考慮擴(kuò)大至 15種以上，新增試點(diǎn)縣與老試點(diǎn)縣無區(qū)別；年內(nèi)患同一種病多次住院可否考慮只計(jì)算 一次起付線，年內(nèi)患不同種病多次住院時(shí)間間隔 90天以內(nèi)可否考慮只計(jì)算一次起付線。 醫(yī)療救助資金和合作醫(yī)療資金實(shí)行統(tǒng)一管理，但獨(dú)立設(shè) ① 謝小蓉 ,傅晨 .廣州市番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐探討 [J]農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題 ,20xx,(2) 18 賬，節(jié) 省單獨(dú) 管理醫(yī)療 救助基金的成本 ① 。一是取消沒有多大實(shí)際意義的家庭門診賬戶，每個(gè)參合農(nóng)民每年只收 5元納入大病統(tǒng)籌基金。 建立穩(wěn)定的財(cái)政投入增長機(jī)制。 （一） 調(diào) 整有關(guān)政策 加快立法進(jìn)程。如老試點(diǎn)縣南豐，新農(nóng)合基層隊(duì)伍每年都有 1/3左右的變動(dòng)；新增試點(diǎn)縣東鄉(xiāng)， 3個(gè)農(nóng)醫(yī)所所長都作了更換。 （ 3） 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后，工作效率較低。盡管近幾年上級(jí)部門為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備一些醫(yī)療檢查設(shè)備，但由于缺乏專業(yè)人才操作，設(shè)備閑置的情況不少。自 1999年國家取消畢業(yè)生分配計(jì)劃以來，撫州市各縣（區(qū)）基本上沒有應(yīng)屆畢業(yè)生分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，出現(xiàn)人才斷檔。全市 165所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含分院），在崗人員的工資一般只能發(fā)放 80%左右，雖然部分衛(wèi)生院 勉強(qiáng)可全額發(fā)放工資，但維持單位日常運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)費(fèi)則無著落，更談不上繳納在崗人員的醫(yī)保、社保和養(yǎng)老保險(xiǎn)，這樣就難以吸引人才和留住骨干。絕大多數(shù)村衛(wèi)生所，設(shè)施更簡陋，甚至住宿、行醫(yī)、藥房混在一起，配備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不達(dá)標(biāo)。但畢竟國債項(xiàng)目建設(shè)資金少，業(yè)務(wù)用房仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。幾年的籌資難表明，合作醫(yī) 療要長期推行下去，不應(yīng)該年復(fù)一年地依賴這種方法。為了收繳農(nóng)民個(gè)人15元資金，縣、鄉(xiāng)政府每年都要派出大批干部入村入戶做 23個(gè)月的工作，花費(fèi)了大量的人力、物力和財(cái)力。目前，撫州市有的縣（區(qū)）尚缺乏對(duì)參合對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效約束機(jī)制，由于人手少、工作量大，農(nóng)醫(yī)中心的主要精力只好 被動(dòng)地放在審核報(bào)銷參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)上，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正當(dāng)創(chuàng)收缺乏有效監(jiān)管手段。調(diào)查數(shù)據(jù)表明， 20xx年撫州市四個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣資金結(jié)余都 較多。如金溪縣一農(nóng)民因骨髓癌，前后花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi) 10多萬元，但只報(bào)銷了 ；黎川一農(nóng)民做腰部手術(shù)花了 5萬多元，只報(bào)到 1萬多元。許多農(nóng)民反映，用家庭賬戶上的錢看病其實(shí)就是自己掏錢看病，這種體現(xiàn)在形式上的農(nóng)民受益，搞得太復(fù)雜，不僅增加基層工作量、加重了行政管理成本，而且農(nóng)民看病就醫(yī)受到限制，農(nóng)民對(duì)此很不理解。手續(xù)不夠簡化也直接影響到農(nóng)民家庭賬戶的使用。農(nóng)民認(rèn)為 ，在就診、報(bào)銷等方面設(shè)置一些環(huán)節(jié)可以理解，但不夠簡化。如果剔除“農(nóng)民自費(fèi)補(bǔ)償自己”的看門診患者人數(shù)后，真正能得到補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民只有 5%左右，即實(shí)際受益面只有 5%。在縣（區(qū)）外住院的大多數(shù)是急病、重病，住院費(fèi)用中目錄外用藥比例較高，報(bào)銷時(shí)剔除的較多，實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用比例 10%15%左右，農(nóng)民對(duì)此意見較大。但各縣（區(qū)）在落實(shí)中各有不同， 20xx年老試點(diǎn)縣只有金溪選了 10種，黎川選了 8種。撫州市的 14 用藥目錄 1080余種中，有些是已經(jīng)被淘汰的老藥；有些價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品因醫(yī)療單位無利可圖而進(jìn)藥量小；有些價(jià)格便宜的藥又滿足不了農(nóng)民治病的需要；有的患者為了減少看病時(shí)間，早日病愈，只有被動(dòng)選擇不能報(bào)銷的藥品。如金溪縣 20xx年全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)業(yè)務(wù)收入增長近 300萬元；南豐縣的市山鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入由 20xx年的 20多萬上升至 20xx年的 40多萬元。各級(jí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力改善條件，提高醫(yī)療服務(wù)水平，努力適應(yīng)農(nóng)民不斷增長的醫(yī)療需求。如南豐縣 20xx年至 20xx年參合人數(shù)分別為 147293人、 188364人、 191176人，參合率分別為 %、 %、 %；宜黃縣東坡鎮(zhèn)三溪村，參合率達(dá) %。 農(nóng)民健康保健意識(shí)有所增強(qiáng)，參合率逐年上升。黎川一農(nóng)民患者欣喜地說：“原來有病因沒有錢不敢看，現(xiàn)在有了新農(nóng)合這個(gè)保障，就是借錢看病心里也踏實(shí)了”。 一定程度緩解農(nóng)民“看病難”的問題，農(nóng)民的治病負(fù)擔(dān)有所減輕。四是強(qiáng)化管理。07年，全市共救助農(nóng)村困難對(duì)象 123940人次，其中資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 100024人，全市累計(jì)發(fā)放農(nóng)村醫(yī)療救助資金 ，其中，資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金150萬元。二是加大投入。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。結(jié)論 二：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施尚處于初始階段，問題不少；醫(yī)療具有公共產(chǎn)品性質(zhì)，提供公共產(chǎn)品是政府的基本職能，因而，在構(gòu)建具有可持續(xù)發(fā)展能力的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，政府應(yīng)履行更完全的職能，發(fā)揮更積極的作用。通過文獻(xiàn)綜述、問題 查找 及 規(guī)范分析 ， 可以得到兩點(diǎn)結(jié)論 。日前，云南省各地進(jìn)行的 “ 新農(nóng)合藥品統(tǒng)購統(tǒng)配管理 ” 效果良好。發(fā)展私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)，使之能夠提供部分醫(yī)藥服 務(wù)， ① 李瓊 .農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度研究 :問題、措施與發(fā)展趨勢 [J].吉首大學(xué)學(xué)報(bào) (社會(huì)科學(xué)版 ),20xx,(9)， ② 蔣中一 .山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作調(diào)查 [J]紅旗文稿 ,20xx,(3) ③ 劉敦 .對(duì)潛山縣割肚鄉(xiāng)三里村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查報(bào)告與思 考 11 打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)的壟斷性。應(yīng)將合作醫(yī)療的起點(diǎn)定位于非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中形成“守門人”機(jī)制。對(duì)于非正式的營利機(jī)構(gòu)，在政府對(duì)資源條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管下按企業(yè)方式運(yùn)作，充分競爭。另外，新農(nóng)合中大多數(shù)的補(bǔ)償工作和報(bào)表管理還在用手工操作 ，工作量很大，精確度也受到影響，實(shí)施監(jiān)督檢查存在很大困難 ，因此，在新農(nóng)合工作中加強(qiáng)信息化管理就顯得極為重要 ② 。因此，當(dāng)前的一項(xiàng)重要工作就是建立健全農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，第一步是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作人員編制。 管理機(jī)構(gòu)：功能的強(qiáng)化與組織的健全。如果不能使農(nóng)民有效參與管理和監(jiān)督，則新農(nóng) 合的發(fā)展存在著重大的隱患，可持續(xù)發(fā)展面臨困難。而重建合作醫(yī)療乏力的關(guān)鍵，是因?yàn)樵谝欢ǔ潭壬虾献麽t(yī)療已經(jīng)喪失了農(nóng)民的擁護(hù)。農(nóng)民作為理性經(jīng)濟(jì)人，深知健康對(duì)勞動(dòng)力生產(chǎn)能力的作用，一般而言，隨著收入的提高將增加健康投資。 農(nóng)民 : 理性選擇中的主體地位。三是要建立一定的機(jī)制來控制醫(yī)院的投機(jī)行為。二是合作醫(yī)療的基金管理，這是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的中心工作。因此，一方面，要使地方政府執(zhí)行新農(nóng)合政策與其政治、 經(jīng)濟(jì)利益相一致；另一方面，采取措施對(duì)地方政府的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督，并合理調(diào)整上級(jí) 政府的政策，促進(jìn)各級(jí)政府行為的規(guī)范化和制度預(yù)定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) ② 。中央和地方政府分別作為政策制定和政策執(zhí)行的主體，表現(xiàn)出了不同的態(tài)度。 （ 一）政策的制定者與執(zhí)行者。建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最終目的，是解決農(nóng)民的醫(yī)療健康問題。調(diào)查表明， “ 25%的農(nóng)民對(duì)補(bǔ)償程序一點(diǎn)都不清楚，有近 30%的農(nóng)民反映他們對(duì)當(dāng)?shù)氐暮献麽t(yī)療的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)一點(diǎn)都不了解，有 80%的農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療 基金運(yùn)行情況一點(diǎn)都不知曉，大多數(shù)農(nóng)民不知道自己的 10塊錢在哪里、怎么用的 ”① 。政策的多變降低了老百姓對(duì)合作醫(yī)療制度的信任。 管理欠科學(xué)。一些定點(diǎn)醫(yī)院人均看病費(fèi)用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題較突出。 “ 20xx年上半年，安徽省 16個(gè)試點(diǎn)縣共有 6萬多住院農(nóng)民獲得報(bào)銷，其中農(nóng)民在鄉(xiāng)外住院人均費(fèi)用為 3910元，農(nóng)民自身平均負(fù)擔(dān) 3023元 ” ④ ?；鸬氖褂梅秶饕糜趫?bào)銷參合農(nóng)民的住院費(fèi)和門診醫(yī)療中的大病治療費(fèi)。然而當(dāng)年合作醫(yī)療的籌資總水平為人均 30元，用每人每年 30元的合作醫(yī)療基金還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決農(nóng)村居民因病致