【正文】 同時(shí)觀察患者排便形態(tài)及體溫變化。四、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)、營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥。 監(jiān)測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎的發(fā)生。（一）胃鏡檢查前后護(hù)理常規(guī) （1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項(xiàng)及檢查過程中的配合要點(diǎn)。（2）做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)、量。，口服藥物需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時(shí)后再開放胃管。，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護(hù)理時(shí)尤為注意。做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。、檢驗(yàn)：遵醫(yī)囑做好血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。：及時(shí)觀察病情變化，評(píng)估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來潮，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系；備皮、更衣，根據(jù)手術(shù)部位戴好腕帶；遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物并保管好；填寫手術(shù)聯(lián)系單，查對(duì)手術(shù)所需物品與手術(shù)室交接；按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣及監(jiān)護(hù)儀等用物；停止術(shù)前所有醫(yī)囑。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求（二）手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)、術(shù)中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動(dòng)或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動(dòng)量。、滲血，評(píng)估疼痛程度及出血量，正確使用鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)更換敷料。、嘔吐、腹脹等情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)少脹氣食物，待通氣后進(jìn)食普食。，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標(biāo)明管道名稱、穿刺日期時(shí)間、胸腔引流管長(zhǎng)度及標(biāo)記、引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時(shí)間。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時(shí)引流液呈血清樣，總量：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時(shí)總量，以半臥位或坐位為宜。(3)呼吸道準(zhǔn)備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵(lì)患者訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(6)疼痛的護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)后患者咳嗽時(shí)，護(hù)士協(xié)助按壓傷口，減少傷口震動(dòng)；各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用。 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發(fā)生。 氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。 鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，避免或減輕胸內(nèi)感染；妥善固定胃管，保持有效負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。三、常見疾病護(hù)理常規(guī)（一）肺癌護(hù)理常規(guī) (1)著重評(píng)估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數(shù)；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現(xiàn)；肺功能檢查結(jié)果等情況。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者胸腔閉式引流管應(yīng)持續(xù)夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時(shí)禁止患者咳嗽。(8)綜合呼吸功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。(2)改善營(yíng)養(yǎng)情況，能進(jìn)食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及熱量，注意水電平衡。(1)密切觀察生命體征的變化，并及時(shí)記錄。(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術(shù)后6～12小時(shí)內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。一且出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。(7)胃造瘺術(shù)的患者，妥善固定造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑造瘺管注流質(zhì)。(3)對(duì)合并重癥肌無力者，要隨時(shí)注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時(shí)有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應(yīng)備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。(4)肌無力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無力改善情況，術(shù)后34日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動(dòng)情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機(jī)輔助呼吸。(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過飽。（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（五）氣胸護(hù)理常規(guī)，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時(shí)取半臥位，以利呼吸和引流。觀察意識(shí)、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識(shí)判斷見表1表12）。全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15176。（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。否則影響療效。，去枕以舒展頸部。（3）預(yù)防感染：每4～6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。消化道出血護(hù)理常規(guī)：休息包括精神和體力兩方面。解釋各項(xiàng)檢查及治療措施的目的意義，耐心解答。宜取平臥位，嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。：（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。必要時(shí)堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。（4）拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過長(zhǎng)；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。，防止并發(fā)癥。（五）氣管切開護(hù)理常規(guī)，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞?。，指?dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對(duì)于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。觀察傷口滲血情況，估計(jì)出血量，及時(shí)更換敷料。評(píng)估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識(shí)、床護(hù)欄、約束帶等）。（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時(shí)調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。 出院后1個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對(duì)于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項(xiàng)活瓣裝臵。 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3．出院指導(dǎo) 對(duì)合并重癥肌無力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對(duì)合并重癥肌無力者術(shù)后備氣管切開包于床邊。（三）胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進(jìn)展情況。協(xié)助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時(shí)宜高枕臥位。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。對(duì)頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。④若擬結(jié)腸代食道手術(shù)，按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。（二）食管賁門癌護(hù)理常規(guī)(1)術(shù)前護(hù)理評(píng)估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。(7)早期活動(dòng)。(3)體位：麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術(shù)后患者可采取半臥位或側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者可采取半臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。管喂前及管喂后1h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵(lì)患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。痰液粘稠給予超聲霧化。 行胸腔雙管沖洗引流時(shí),引流管應(yīng)放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況,平靜呼吸時(shí)胸管水柱波動(dòng)大,說明肺未復(fù)張。3．健康教育 加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(4)呼吸道的管理 向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。(5)必要時(shí)根據(jù)手術(shù)要求行胃腸道準(zhǔn)備 同食道手術(shù)。（三）胸腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī) ：(1)心理護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術(shù)治療。，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人300ml/h，小兒4ml/（），且無減少趨勢(shì)，考慮活動(dòng)性出血，應(yīng)不停地?cái)D壓引流管。24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。、留取引流液標(biāo)本等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時(shí)更換。預(yù)防上呼吸道感染；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期門診復(fù)查。，定時(shí)霧化吸入、拍背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，注意保護(hù)傷口，減少疼痛；必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰。色。麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如深呼吸、四肢肢體活動(dòng)、床上的屈腿踩床抬臀運(yùn)動(dòng)。測(cè)T按常規(guī)，注意有無發(fā)熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。告訴患者術(shù)后會(huì)有不同程度的傷口疼痛，但鎮(zhèn)痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)并消失。：禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。胸外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)（一）手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭和休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察藥物注入的速度是否與設(shè)臵相符。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA、PCEA）護(hù)理常規(guī)：PCIA(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛）。長(zhǎng)期臵胃管者每周更換胃管一次。（四）胃腸減壓護(hù)理常規(guī)，各管道連接正確，標(biāo)識(shí)并記錄胃管插入的深度。（3）術(shù)前一天進(jìn)清淡、易消化、少渣飲食。，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營(yíng)養(yǎng)液在較低的室溫下放臵時(shí)間，妥善固定,每4小時(shí)檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營(yíng)養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物須經(jīng)研碎、溶解后注入。，輸注前充分搖勻營(yíng)養(yǎng)液，正確連接管道。、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)處理。頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動(dòng)肢體。、脈搏、呼吸，每半小時(shí)記錄一次，進(jìn)行疼痛評(píng)估，監(jiān)測(cè)6～8小時(shí)或至生命體征平穩(wěn)。第3天進(jìn)行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無菌巾包扎手術(shù)野，待手術(shù)晨重新消毒后用無菌巾包裹。3．顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次（急癥例外）。：剃除陰毛。附錄：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（一）一般皮膚準(zhǔn)備范圍：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部。 術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測(cè)量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。如發(fā)現(xiàn)患兒有氣急煩躁、心率過快、呼吸困難等癥狀，可能發(fā)生心力衰竭，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院就診。這是因?yàn)槎拙岷罂墒谷毖醢Y狀得到緩解，患兒如有這種現(xiàn)象，家長(zhǎng)切不可強(qiáng)行將患兒拉起。保持大便通暢，避免排便用力，加重心臟負(fù)擔(dān)。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、清淡飲食，有水腫者適當(dāng)限制攝水量，給無鹽或低鹽飲食，少量多餐。評(píng)估患兒及家屬的心理、社會(huì)支持狀況。小兒心臟病護(hù)理常規(guī)按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)。感染和勞累是腎病綜合征最常見的誘發(fā)因素，應(yīng)避免去人多的公共場(chǎng)所。做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)記錄出入水量和體重，根據(jù)病情每日測(cè)體重或每周測(cè)血壓2次。【護(hù)理措施】水腫明顯、大量蛋白尿或嚴(yán)重高血壓者均應(yīng)臥床