【正文】 一、門診病案門急診病案“初診記錄”書寫有關要求（1）病員第一次就診或更換新病歷后第一次就診，按門診病歷首頁規(guī)定的格式和項目書寫，不得撕掉或不寫病歷首頁。要求重點突出，高度概括，簡明扼要，不能用診斷代替主訴。依據所記錄的望聞切診陽性所見或主要體征，結合病史可以確立診斷者，可以不再記錄其它檢查內容，但應記錄與診斷相關的“未發(fā)現XX異常體征”等，如上呼吸道感染病員“心肺聽診未發(fā)現異常”。某些情況下，西醫(yī)診斷還不能確立時，應在疑似病名后打“？”。急診初診記錄除上述內容處，還應記錄有關急診檢查項目及結果；西醫(yī)治療的有關診療措施；急診搶救的措施、實施時間；護理原則以及向家屬交待病情后家屬的書面意見。（4）三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫(yī)師的會診意見。自動離院者要求有患者家屬簽字。如先鋒霉素Ⅳ膠囊0．25t i d X 3(天）西地蘭注射液 iv st 50%葡萄糖注射液 40ml 慢注（2）中成藥處方，原則上要求寫明藥名及數量（瓶或合等）、用量和用法。2．緊接“R”后寫處方，上方不留空行，下方余留空位時打“/”，以防非處方醫(yī)生人員擅自加寫藥物。三、檢查申請單（含門診、病區(qū)）檢查申請單書寫應包括主訴、病史和體征，以及已取得的必要的其它檢查結果。二、腸道門診工作人員應熟悉傳染病報告制度和各種隔離消毒制度，掌握各種消毒方法。五、接診醫(yī)師要要填寫腸道門診日志，屬傳染病要詳細填寫《傳染病登記本》，項目要齊全，并報甲、乙、丙類傳染病報告卡，送保健科（注明送卡時間）。七、醫(yī)師開具驗單后交給值班護士，護士負責到檢驗科拿堿性蛋白胨水給病人進行肛拭，取材接種在堿性蛋白胨水上，在取檢本上簽名后送到檢驗科交細菌室負責人員驗收、簽名。十、病人用過的用具、醫(yī)療器械、病人吐瀉物容器，每次用完均按照消毒—清洗—消毒的程序，要嚴格處理再使用。每半年召開一次院感管理委員會會議，對醫(yī)院院感工作進行總結及制定措施。醫(yī)院監(jiān)管人員：負責檢查監(jiān)督醫(yī)院院感管理工作情況，每月、每季度分別在全院內抽查一次，并以書面向院感委員會作監(jiān)測情況報告。監(jiān)測員每周填寫一次監(jiān)控記錄，每月向醫(yī)院呈報一次監(jiān)控報表。（4）門診日志登記門診醫(yī)生必須按要求填寫門診日志，登記數應達就診人數的75%以上，如不符合要求者扣除當月獎金100元。發(fā)現傳染病及時報卡并登記，如有不報、漏報，一例罰款100元，遲報一例罰款20元；登記項目不全，一項罰款5元。每天當班的接診醫(yī)生，必須依接診順序在門診日志上認真填寫病員的姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應妥為保存?zhèn)洳?。?）發(fā)現乙類傳染病的艾滋病員、肺炭疽病員、病原攜帶者和疑似病員，應于1小時內報告醫(yī)院預防保健科，預防保健科立即電話報告區(qū)衛(wèi)生防疫站，并同時報卡。當接診醫(yī)生發(fā)現短時間某局部地區(qū)或某單位發(fā)生多例傳染病的暴發(fā)疫情時，必須及時報告預防保健科，預防保健科必須深入科室了解疫情，并在24小時內報告區(qū)衛(wèi)生防疫站。對住院的傳染病員必須做好傳染病隔離和消毒工作，防止交叉感染發(fā)生。為加強抗生素的使用管理，特作如下規(guī)定：一、已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗生素?？股厮幬锞植繎萌菀滓疬^敏反應，也可能導致耐藥菌株的產生。抗生素的聯合用藥是用在單用一種抗生不能控制或診斷不明的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）混合感染、難治性感染以及既需長期用藥而又使病人免于產生細菌耐藥的情況。對敗血癥，宜用藥至癥狀消退后2－3周，金黃色葡萄球菌引起者，宜更長些。七、抗生素之使用（特別是靜脈注射或靜脈滴注）應注意配伍禁忌及合理選擇。連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇（1）β—內酰胺類抗生素靜脈滴注時，一定要采用間歇給藥方案，可將每次劑量溶于100毫升液體內滴注一小時，一日3—4次，或靜脈內分次推注，按q8h或q6h時間給藥，藥物應臨時配制。八、各種抗菌藥物的選用青霉素G除可產生青霉素酶的金葡萄耐藥外，至今仍是很多革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽性桿菌引起感染的首選藥物。丁胺卡那霉素對鼠傷寒沙門氏菌感染、綠膿桿菌感染、克雷伯氏菌感染效果均佳，氨基糖甙類一般均與β—內酰胺類抗生素合用，以慶大霉素代青霉素作為門診第一線用藥是不妥當的。它們都是合成的抗菌藥物，可供口服，門診給藥尤為方便。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如不能使用磺胺類藥物者可考慮用抗生素，以減少帶菌者，防止流行。術前2－3天給予抗生素做法，并不能達到預防術后感染的目的。－，術后用藥2日或至感染被控制。（7）經陰道及經腹腔子宮手術，術前30分鐘靜脈用氨芐青霉素或先鋒霉素加上滅滴靈，可減少術后感染。（9）感染病灶切除時，應使用抗生素以防止感染擴散。已有感染滲出或膿液者，可行快速藥敏試驗（在普通培養(yǎng)平皿上涂上稀釋之滲出或濃液，同時放上抗生素藥物紙片，經18－24小時或更短時間培養(yǎng)后觀察結果，這樣在細菌鑒定前就用上有效抗生素，這種方法不宜用于痰和大便）。十一、對新生兒、老年人應用抗生素時根據其特殊生理情況選藥和調整劑量。十二、為預防抗生素過敏反應的發(fā)生，β—內酰胺類抗生素用藥防前要詢問有無過敏史，另要作皮內試驗，－，15－20分鐘后觀察結果，（應試液于室溫連續(xù)用2小時后就應棄去）。第四篇：醫(yī)療請示報告制度醫(yī)療請示報告制度為加強醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時或24h內相醫(yī)務處或院領導報告（正常班時間報告醫(yī)務處，節(jié)假日或夜間報告總值班或院領導）。四、凡有大手術，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術、新療 法、新技術和自制藥品首次應用時。八、患者在輸血過程中發(fā)生嚴重輸血反應時。第五篇：異常醫(yī)療信息請示報告制度濟南市槐蔭人民醫(yī)院異常醫(yī)療信息請示(報告)制度為加強醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時向院領導或相關部門（正常班時間報告醫(yī)務部，節(jié)假日或夜間報告總值班或院領導）請示、報告：一、病員病危時，要填寫病危通知單，送醫(yī)教部。四、同時收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時，必須向院總值班人員報告。八、患者診療過程中發(fā)生醫(yī)療意外事件或嚴重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆時。十二、各臨床疾病診療中心（科）的工作計劃、總結、醫(yī)療統計分析等材料，按規(guī)定時間上報醫(yī)教部、護理部。十六、員工與院外人員發(fā)生激烈沖突時。十八、新聞媒體采訪，公安、司法部門介入的病人，政府局級以上領導來院就診或視察時。十四、嚴重輸血、輸液反應或疑似反應的。十、增補、修改醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。六、緊急手術而病員的單位領導或家屬不在時，要報請醫(yī)教部，經院長或分管副院長批準。三、對死亡病例應爭取做尸檢，以進一步明確診斷。十、在義務活動中，存在難以處理的突發(fā)情況時。六、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術操作常規(guī)時。二、患者診療過程中發(fā)生意外事件或嚴重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。氨基糖甙類除非有特殊指征著，一般使用前不行皮內試驗。當使用氨基糖甙類藥物時，如能定期監(jiān)測血中峰、谷濃度則為妥當。一般情況下，要注意保護病人對細菌的抗定植力，盡可能避免使用廣譜抗生素，以防止宿主自身菌群失調而造成外來細菌的定植及耐藥菌株的生長。無菌手術應在圍術期用藥。血液透析后即應給予一次抗生素，以維持體內抗生素濃度，因缺血性疾患而進行下肢截肢時需在術前30分鐘用藥預防感染。（5）神經外科清潔手術者，術前30分鐘甲氧苯青霉素或P12或頭孢唑啉和慶大霉素肌注或靜脈滴注給藥；手術超過4小時者，術中再追加抗生素一次。（2）膽道手術，如急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽道炎，手術前30分鐘應用頭孢唑啉或頭孢噻吩或慶大霉素作肌肉注射或靜脈給藥，手術后仍應繼續(xù)用藥。預防性應用抗生素的目的是防止手術后感染的發(fā)生，而不包括對已感染切口的治療，因此，手術前預防用藥，時間很重要。九、嚴格控制抗生素的預防使用禁止無針對性地以廣譜抗菌素作為預防感染的手段。第二代頭孢菌素對革蘭氏陰性桿菌效果很好，第三代更佳，對革蘭氏陽性球菌引起的感染，其效果并不比第一代佳。大環(huán)內脂類用于金黃色葡萄球首所致皮膚組織感染；金葡萄L型敗血癥或局部感染；大劑量紅霉素對軍團病均有效，為首選藥物。（2）大環(huán)內酯類（如紅霉素、白霉素）及多烯抗生素（二性霉素B）因間歇靜脈推注反應及毒性太大，可采取連續(xù)給藥方案，但一天的劑量應保證在一天內輸入?；驅е氯芤鹤兩?、混濁、沉淀等。傷寒病用至退熱后2周。避免繁殖期殺菌劑（如青霉素類、頭孢菌素類）與快速抑菌劑（如紅霉素、氯霉素等）合用，以免細菌被后者抑制，致使前者不能起殺菌作用。四、聯合使用抗生素必須有嚴格的指征。長期發(fā)熱不退或反復發(fā)熱的病人似屬細菌感染而抗生素使用無效者，還應注意是否為各種不同細菌的L型感染。未獲批準的單位不準擅自收治、截留傳染病病員。在住院病員中發(fā)現法定報告的傳染病病員時，分管的住院醫(yī)生必須填寫傳染病報告卡，并按傳染病報告制度逐級上報。醫(yī)院預防保健科應于24小時內上報區(qū)衛(wèi)生防疫站。（l）發(fā)現鼠疫、霍亂等甲類傳染病，接診醫(yī)生或實驗人員應立即報告醫(yī)院預防保健科和醫(yī)院總值班，以便盡早采取疫點處理措施，及時做好搶救病員的工作。（7）對全年未出現院感及傳染病管理方面差錯事故的科室獎勵200元。就診程序應嚴格按照腸道門診管理制度執(zhí)行。（2）每季度對上述重點科室進行一次細菌學監(jiān)測抽查，一項不合格罰款30元。二、監(jiān)測辦法重點監(jiān)測科室手術室、供應室、檢驗科、婦科、口腔科、注射室、內窺鏡室、病區(qū)治療室、換藥室。護理部：負責檢查監(jiān)督各科室與護理有關的消毒隔離工作。十二、如有違反以上規(guī)定者，按醫(yī)院有關制度處罰；情節(jié)嚴重，造成不良影響，自負法律責任。八、診室、臺面、凳、地面每天消毒一次，門口放臵換腳墊，墊上用消毒液保持濕潤，診室設臵洗手盆，盆中保持新鮮消毒液，醫(yī)務人員診病后消毒雙手。屬甲類傳染病或疑似病人要用最快的通訊方式報告醫(yī)務科、院感染委員會，節(jié)假日向總值報告，并按規(guī)定及時報有關部門。接診甲類傳染病時應穿隔離衣；離去時脫去隔離衣，并應消毒雙手。腸道門診工作制度一、我院腸道門診設在急診科，急診科負責全院腸道門診病人的診治（兒科患者除外）。修改藥物較多時，應重新另寫一張?zhí)幏健?3)外用藥（中藥、西藥）處方，應寫明外搽或外敷或薰洗等。（l）西藥處方，可按以下兩種方式書寫：① 藥名及劑型、總量、用量和用法。急診病程記錄凡對在急診觀察的患者應隨時書寫急診病程記錄，要求同住院病案病程記錄。（2）各種診療措施的改變及其