護(hù)理安全警示教育(文件)
【正文】 良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。書(shū)面報(bào)告：知情人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。七、不良事件上報(bào)流程發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)2013年護(hù)理不良事件2013年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫(yī)囑未執(zhí)行1例,藥物過(guò)敏反應(yīng)2例,自行拔除尿管1例,發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度流于形式、交接班制度執(zhí)行不到位，違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度落實(shí)督查欠到位，警示教育不到位。護(hù)士長(zhǎng)加大監(jiān)管力度，切實(shí)做好科內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)、晨間提問(wèn)等，做真做實(shí)，夯實(shí)基礎(chǔ)。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因查對(duì)制度、交接班制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)，采血條碼貼錯(cuò)試管；患者識(shí)別錯(cuò)誤，用錯(cuò)巡視卡；換水時(shí)核對(duì)不到位，抗菌藥物重復(fù)使用；拔針前未認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔針前未查對(duì)不到位，靜脈注射用藥未用即拔針。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測(cè)10：00體溫的未測(cè)，影響病情觀察。任何治療、護(hù)理操作時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”，采用至少兩種方法核對(duì)病人信息，確保在正確的病人身上實(shí)施。組織學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)年輕護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)，提高專科護(hù)理能力。對(duì)發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止跌倒/墜床、壓瘡、燙傷等的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。電子醫(yī)囑要有第二人查對(duì)，既不能提前執(zhí)行，也不能延后執(zhí)行；采血時(shí)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑、條碼上病員信息及采血容器，確保無(wú)誤。護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群（年輕護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士）的管理。操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時(shí)觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時(shí)未認(rèn)真查對(duì)藥液質(zhì)量未及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引流液傾倒不及時(shí)導(dǎo)致管道阻塞；血透時(shí)忘記使用肝素，導(dǎo)致靜脈壺、管路有血凝塊。第五篇：2015年護(hù)理安全警示教育記錄(上半年)護(hù)理安全警示教育記錄（上半）時(shí)間：20150609 地點(diǎn)：四樓大會(huì)議室 主講人：姚美芳參加者：見(jiàn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到 內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報(bào)護(hù)理不良事件14例。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果2013年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)并報(bào)送護(hù)理部。隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。五、獎(jiǎng)罰機(jī)制：鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，
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