【正文】 得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。（六）服務行為管理醫(yī)德醫(yī)風（1）按照《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規(guī)范。（2）服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。包括病床、枕被及床頭柜等設施。（七）運行機制管理在縣市區(qū)衛(wèi)生局的指導下，制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。按照有關要求及時公開建設項目安排、發(fā)展規(guī)劃及大額度資金使用情況，財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。（三）寫出總結匯報材料，及時上報縣市區(qū)衛(wèi)生局。四、考核結果評價辦法（一）活動結束時對所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展管理年活動情況進行檢查考核。包括兩個方面：縣市區(qū)衛(wèi)生局的組織實施工作情況和轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身管理年活動開展情況。一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動組織實施工作（80分）（一）第一階段工作（15分）加強領導。組建專家?guī)?。編寫簡報。建章立制。組織指導。編發(fā)信息快報，及時交流活動情況。開展經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（三）第三階段工作（20分）檢查驗收。召開轄區(qū)內管理年活動總結表彰會議或經(jīng)驗交流會議，宣傳、推廣好的經(jīng)驗、先進典型，對表現(xiàn)突出的先進單位和優(yōu)秀個人給予表彰獎勵。（二）按照相關規(guī)定，逐年增加對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費投入，各種項目經(jīng)費配套落實到位，并落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)公衛(wèi)辦人員工作待遇。（六）制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術隊伍建設規(guī)劃，合理調配轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生技術人力；制定優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀人才和醫(yī)學院校大學畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；按質按量按時完成國家項目培訓計劃，并加強各類專業(yè)技術人員的在職培訓，設立人員培訓專項資金，其經(jīng)費額度達到標準要求。對評為不合格的縣市區(qū)，限期整改，重新抽檢。每個市州抽查2個縣市區(qū)衛(wèi)生局，被抽查的縣市區(qū)同時隨機抽取6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對評為不合格的市州，限期整改，重新抽檢。一、公共衛(wèi)生服務管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》和《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務項目考核指導標準（試行）》，全面落實9類基本公共衛(wèi)生服務工作。（二）健康教育制定本機構健康教育計劃，有具體執(zhí)行措施。為居住滿3個月的0－6歲兒童建立預防接種證（卡），建卡率100%，建證率≥95%。在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95%。做好散發(fā)疫情的處理，協(xié)助疾控機構開展暴發(fā)疫情處理。對新生兒進行2次以上隨訪，進行全面健康檢查、母乳喂養(yǎng)和科學育兒等保健指導。（六）孕產婦保健為轄區(qū)所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后訪視不少于3次，產后42天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥80%。發(fā)現(xiàn)的慢病患者納入慢病管理進行規(guī)范化管理。為轄區(qū)內35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。（十一）人力配置規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)辦設置，按標準科學合理配置人力，并按工作要求及時統(tǒng)籌調配從事公共衛(wèi)生服務人員，確?；竟残l(wèi)生服務工作落實到位。二、臨床診療服務管理（一）醫(yī)療質量管理院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫(yī)療質量監(jiān)管工作。隨機抽查在架病歷或病案（中心衛(wèi)生院抽檢病歷總數(shù)不少于20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛(wèi)生院不超過10份）合格率100%，病歷優(yōu)良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%，門診病歷書寫率達100%。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100%。報告率100%，有專用本登記，記錄全面，處理及時。隨機抽查醫(yī)護人員“三基”技能考核合格率≥80%。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。每月定期開展院內護理質量檢查和評價。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少設一個中醫(yī)科室。（六）臨床用藥管理國家基本藥物管理嚴格執(zhí)行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。開展安全用血法規(guī)、臨床輸血技術培訓。無菌物品保管符合要求。物品整齊清潔，擺放有序。加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創(chuàng)造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。三、財務及資產管理執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理辦法》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》。衛(wèi)生院及實行統(tǒng)一管理的下設分院、門診部均納入統(tǒng)一收費管理（實行獨立核算的分院參照執(zhí)行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。（五）加強舉債管理，嚴格控制借貸發(fā)展。未出現(xiàn)使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。（九）嚴格執(zhí)行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行計算機收費的衛(wèi)生院要為患者提供費用查詢服務。堅持按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。按照規(guī)范設置合作醫(yī)療專用補償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。（四）門診統(tǒng)籌工作認真按照新農合門診統(tǒng)籌的有關規(guī)范、制度和要求，開展門診統(tǒng)籌補償，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規(guī)范診療服務行為。有計劃地選拔培養(yǎng)相關專業(yè)人員。按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》依法核準的執(zhí)業(yè)地點、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會診行為，手續(xù)齊全，責任明確。從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。滿意度調查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對衛(wèi)生院服務滿意度≥90%，病人對醫(yī)療服務滿意度≥90%。（三）服務流程門（急）診和住院部布局合理，根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環(huán)節(jié)簡化，服務流程合理、便捷。院內廁所干凈整潔，通風良好。積極創(chuàng)造條件，做好衛(wèi)生院的綠化、美化、亮化工作。（四）落實院務公開制度。在醫(yī)院管理層和臨床科室主任中加強醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章的學習，做到依法辦院，依法行醫(yī)，持證上崗。繼續(xù)加強終末病歷管理，強化相應的病歷監(jiān)控程序和制度，強化量化考核。重點強化疑難討論、術前討論的制度化，內容的規(guī)范化，內涵深度化。對外科系統(tǒng)、婦產科等相關科室的預防性抗生素應用進行臨床指導；逐步建立和完善單病種的治療方案。醫(yī)院繼續(xù)推動“青苗培養(yǎng)計劃”，加強對各級醫(yī)師的三級考核。建立健全臨床科室的自查制度。醫(yī)務處明確專人進行定期抽查。十、進一步明確責任追究制度，將有關處罰落實到相關責任人。九、與院計算機中心及財務處共同對his系統(tǒng)工作流程進行分析。進一步明確臺帳記錄具體規(guī)范。以開展醫(yī)院管理年活動為契機，加強醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系。督促科室對各級醫(yī)師進行x線讀片、心電圖、心肺復蘇等培訓。四、規(guī)范抗生素的合理應用。三、進一步落實核心制度。發(fā)揮專家組作用，加強檢查力度。（五）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。（二）嚴格實行統(tǒng)一經(jīng)營管理、統(tǒng)一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經(jīng)營問題。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規(guī)范。六、服務行為管理（一）醫(yī)德醫(yī)風按照《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。暫未取得執(zhí)業(yè)資質的人員只能在已經(jīng)取得相應資質的人員指導下工作。執(zhí)行《湖南省各級綜合醫(yī)院手術分類及批準權限規(guī)范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。衛(wèi)生技術人員占職工總數(shù)的90%以上。（三）費用補償審核工作嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。醫(yī)務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執(zhí)行率100%。院長的績效工資與獎金發(fā)放由縣衛(wèi)生局根據(jù)目標管理方案和績效考核結果確定。（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。定期維護、保養(yǎng)，保持正常運轉。（六）大型基建項目和設備購置項目必須經(jīng)過可行性論證，并履行審批手續(xù)。（四）專項資金?？顚Ｓ?，無擠占、挪用現(xiàn)象，充分發(fā)揮資金效益。（二）院長熟悉財務管理，能根據(jù)財務報表對本院經(jīng)營狀況進行分析，嚴格實施經(jīng)費支出一支筆簽批制度。學習借鑒支援單位先進的管理經(jīng)驗，采納支援人員提出的合理化建議，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務質量管理和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為。（九）醫(yī)療受援工作管理受援工作包括下派衛(wèi)生科技特派員指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、省市醫(yī)療機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員晉升中高級專業(yè)技術職務下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構服務半年等。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具采購渠道正規(guī)，相關憑證和資料齊全。按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。有藥品不良反應報告處理制度，安排專人負責，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。門診處方和住院醫(yī)囑嚴格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯(lián)用須業(yè)務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務，能運用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病。護理工作基本用房、用物和設施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護理服務需求。建立健全并執(zhí)行護理管理核心制度（執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術室工作制度、醫(yī)療文件管理制度等）。（四）護理管理根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數(shù)與病房護士之比為1:），滿足臨床需求。每12月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核。層層簽訂醫(yī)療質量、醫(yī)療安全責任狀，將醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。在市、縣級衛(wèi)生行政部門指導下，學習、執(zhí)行醫(yī)療質量管理措施和醫(yī)療質量分析講評制度，定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質量檢查、講評、通報，整改措施落實。并按照有關要求，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務績效考核及勞務補助發(fā)放工作。（九）重性精神疾病管理對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業(yè)機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規(guī)范化管理，高血壓患者規(guī)范管理率≥50%。老年居民健康管理率≥50%。禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。開展兒童保健系統(tǒng)管理，至少分別在11236月齡時進行體格檢查、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行輔食添加、傷害預防、常見病防治、母乳喂養(yǎng)等健康指導，兒童健康管理率≥60%；兒童系統(tǒng)管理率≥30%。（五）兒童保健配備一名以上專職或兼職兒童保健專干。（四）傳染病防治規(guī)范設置傳染病診室，對發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例按照國家有關規(guī)定進行登記、報告和管理。建立健全接種證查驗證制度，認真開展14歲以下兒童的免疫規(guī)劃疫苗查漏補種。針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛(wèi)生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。農村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達到50%。同時將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動開展情況做為省衛(wèi)生廳對各市州衛(wèi)生局進行考核的重要內容，由省衛(wèi)生廳組織相關人員進行考核。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抽檢工作按照第一部分工作指標要求制定具體的評分辦法。第三部分 省衛(wèi)生廳對市州衛(wèi)生局的考核評價省衛(wèi)生廳對市州衛(wèi)生局組織實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動的整體工作進行考核評價。（八）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他工作。（四）依法依規(guī)審批符合條件的衛(wèi)生院開展跨等級、跨類別手術項目，及時清理、注冊登記、審批核發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質證等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱規(guī)范統(tǒng)一。（一）堅持公益性質，明確功能定位，實行“四統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一分配。總結表彰。執(zhí)行“五項制度”。原則上要求一季度一次。將縣直醫(yī)療衛(wèi)生機構的組織、指導、管理職能的履行情況納入年終目標管理考核內容。夯實基礎。（二）第二階段工作（45分）自查摸底。宣傳發(fā)動。制定方案。對轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身管理年活動開展情況考核采取隨機抽查被考縣市區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)的30%的方法進行，并根據(jù)第一部分評價指標要求制定具體的考核評價辦法。（二）對評為優(yōu)秀的衛(wèi)生院給予表彰獎勵；對評為不合格的衛(wèi)生院要限期整改，并進行