【正文】 規(guī)章制度。我院因嚴(yán)格管理和操作，并嚴(yán)格按照規(guī)章制度要求進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防控制與管理，無(wú)醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生，由于醫(yī)院感染的因素十分復(fù)雜，常常因小事釀成大錯(cuò)，最近西安交大附院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染死亡八例，每例賠償十八萬(wàn)，還致使該院院長(zhǎng)到醫(yī)生護(hù)士9人受到處分。醫(yī)院感染事件，特別是群體感染事件，釀成惡性醫(yī)療事故還時(shí)有發(fā)生。（3）進(jìn)一步加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的39。（6）規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理。不斷完善醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：根據(jù)科室負(fù)責(zé)人調(diào)整情況，重新調(diào)整各臨床科室感染管理小組人員組成，充分發(fā)揮科室感染管理三級(jí)質(zhì)控。特別加強(qiáng)了對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，提早采取干預(yù)措施。按時(shí)完成院感知識(shí)的培訓(xùn)工作，全年共進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)6次，分別對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)學(xué)生、新上崗人員進(jìn)行培訓(xùn)并問(wèn)卷，成績(jī)較好；針對(duì)層流手術(shù)室的感控管理，還專門(mén)組織了全院外科及手術(shù)相關(guān)科室人員關(guān)于加強(qiáng)層流手術(shù)室的感控管理培訓(xùn)，并配合衛(wèi)生局完成了對(duì)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)的感染知識(shí)培訓(xùn)工作，達(dá)到了預(yù)期效果。按時(shí)完成20xx年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，按照計(jì)劃從9月25日當(dāng)天對(duì)全院現(xiàn)病例進(jìn)行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人571人，實(shí)際調(diào)查571人，調(diào)查率為100%，醫(yī)院感染病例數(shù)為114例，其中社區(qū)感染105例，有9例患者發(fā)生院內(nèi)感染，%，感染病人病原體送檢率為26%。七、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)的感染管理。全年1—12月份全院共采樣730余份，其中空氣采樣培養(yǎng)162份，物體表面采樣培養(yǎng)158份，醫(yī)護(hù)人員手采樣培養(yǎng)158份，消毒液采樣培養(yǎng)131份，一次性物品采樣培養(yǎng)9份，無(wú)菌物品采樣培養(yǎng)55份，高壓消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)60份，除了1份物體表面2份手培養(yǎng)細(xì)菌超標(biāo)外，其余全部合格。完成了由省疾控中心對(duì)層流手術(shù)室包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，由市疾控中心完成了對(duì)血透室每季度透析液內(nèi)毒 素檢測(cè)及每年一次透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)，并針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋情況進(jìn)行了整改。加強(qiáng)對(duì)工勤人員的培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善造成流失或引起感染暴發(fā)。為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，20xx年院感辦對(duì)其進(jìn)行常規(guī)督查，抽查。十三、按時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作任務(wù)。醫(yī)院感染管理科的監(jiān)測(cè)工作需更細(xì)化、更深層次，降低醫(yī)院感染率。醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進(jìn)入法制化管理軌道，醫(yī)院感染事件，特別是群體感染事件，釀成惡性醫(yī)療事故還時(shí)有發(fā)生?！搬t(yī)院感染”管理方案一、“醫(yī)院感染”管理小組成員 組長(zhǎng): 組員: 感染管理員:二、“醫(yī)院感染”管理小組活動(dòng)內(nèi)容要求。三、神經(jīng)內(nèi)科感染管理小組職責(zé)：,根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定管理制度,并組織實(shí)施。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、獎(jiǎng)懲辦法:對(duì)所有感染病例要求及時(shí)按規(guī)定上報(bào),凡是上報(bào)不及時(shí)或者漏報(bào)的病例,將納入績(jī)效考核。二、住院病人發(fā)生散發(fā)醫(yī)院感染時(shí),經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告,并 于24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)生工作站填寫(xiě) 《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》,上報(bào)醫(yī)院感染管理科?；?者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。五、發(fā)生以下情形時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。七、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,還應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、要求時(shí)限與程序,進(jìn)行報(bào)告和處理。三、報(bào)告管理及應(yīng)急啟動(dòng)程序:經(jīng)治醫(yī)生、感染管理專職人員、微生物室檢驗(yàn)人員在發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)立 即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部報(bào)告。(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后, 全科工作人員均應(yīng)積極配合做好以上工作，服從醫(yī)院的安排。每月對(duì)醫(yī)院感染病例的總結(jié)分析后，對(duì)做的不規(guī)范的情況進(jìn)行績(jī)效考核，同時(shí)向科主任匯報(bào)。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)由專人負(fù)責(zé)每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)生率等指標(biāo)，按醫(yī)院感染管理科制定的指標(biāo)（具體數(shù)值由醫(yī)院感染管理科制定）進(jìn)行科內(nèi)考核。無(wú)菌技術(shù)是防止感染發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。無(wú)菌操作前30分鐘通風(fēng),停止清掃地面,減少走動(dòng),以 降低室內(nèi)空氣中的塵埃。物品保管:無(wú)菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的地方。無(wú)菌包應(yīng)每日清查。保持無(wú)菌:進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)不可面向無(wú)菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。接觸皮膚,黏膜的醫(yī)療用品必須消毒。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先進(jìn)行消毒或滅菌處理。病房安置病人時(shí)應(yīng)遵循感染病人與非感染病人分開(kāi)的原則,同種病原體感染病人可安置一室。進(jìn)行無(wú)菌操作、手術(shù)及侵入性操作前后。接觸血液、體液和被污染的物品后。需要洗手而不便洗手時(shí)。(三)監(jiān)測(cè)與干預(yù)應(yīng)對(duì)感染性疾病患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢,必要時(shí)開(kāi)展主動(dòng)篩查。二、預(yù)防與控制措施(一)嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范》(二)消毒隔離措施主管醫(yī)師下達(dá)接觸隔離長(zhǎng)期醫(yī)囑。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。在診療、護(hù)理過(guò)程中,必須戴清潔手套,如果將與病人或其環(huán)境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或病人有大小便失禁的情況,工作人員要加穿隔離衣。在隔離房間門(mén)口懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí),防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入,并提醒進(jìn)入者應(yīng) 注意預(yù)防隔離并在出病室前做好手衛(wèi)生。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診 療環(huán)境的清潔、消毒工作。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。隔離的解除:患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況,直至臨床 癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,方可解除隔離。(二)工人:集中培訓(xùn)或科內(nèi)進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示,主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí)。二、報(bào)告程序:經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑似/或確診特殊病原體感染病例(外傷患者以涂片結(jié)果為準(zhǔn))時(shí)應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護(hù)理部。接觸該類患者血液、體液、分泌物、排泄物的布類,采用一次性,使用后雙 層醫(yī)療垃圾袋封扎,標(biāo)識(shí)注明“特殊感染”字樣,按照感染性醫(yī)療廢物處置。污染的所有物品, 用雙層醫(yī)療垃圾袋封扎后,標(biāo)識(shí)注明“特殊感染”名稱,按照感染性醫(yī)療廢物處置。神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)院感染管理小組。終末消毒:物表、地面:%過(guò)氧乙酸擦拭。使用后,采用雙層防滲漏布單/袋(外層 清潔)包裹,注明“特殊感染”的名稱,送交供應(yīng)室按照規(guī)定方法處置。三、醫(yī)院感染控制:醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑似/或確診特殊病原體感染病例時(shí),應(yīng)立即對(duì)該患者根據(jù)《常見(jiàn)傳染病、特殊病原體感染隔離防護(hù)措施》采取相應(yīng)的隔離措施。關(guān)于特殊病原體感染病例報(bào)告及醫(yī)院感染控制的規(guī)定一、本規(guī)定所指特殊病原體為:氣性壞疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(瘋牛病等)。(三)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程三、抗菌藥物的合理使用(二)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院感染管理科,同時(shí)請(qǐng)感染科、呼吸內(nèi)科或臨床藥師進(jìn)行會(huì)診,及時(shí)進(jìn)行治療,合理使用抗菌藥物。如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療或轉(zhuǎn)科,應(yīng)先電話通知診療單位和接 收科室,以便采取相應(yīng)隔離措施,防止感染的擴(kuò)散。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等),采用(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)進(jìn)行擦拭消毒。其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔(dān)架)、儀器)在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清潔及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)。并在離開(kāi)房間前脫去手套和隔離衣棄至黃色垃圾袋中。最好限制每 班診療病人者為一個(gè)護(hù)士、一個(gè)醫(yī)生,所有診療盡可能由他們完成,包括標(biāo)本的采集。盡量進(jìn)行單間隔離(如MRsA),隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床旁隔離，我科在病房條件允許時(shí)，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。暴發(fā)與流行的處置當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株感染流行與暴發(fā)可能時(shí),立即按照《醫(yī)院感染暴發(fā)處置 流程》進(jìn)行處置。手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo),衛(wèi)生手消毒多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南一、多重耐藥菌株的監(jiān)測(cè)(一)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)(如產(chǎn)I型新德里菌屬ρ內(nèi)酰 胺酶NDM1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDRPA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌(二)診斷與報(bào)告診斷:主要依賴于病原微生物的診斷,因此應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本,及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株,從而做好治療、消毒、隔離等工作,以防止擴(kuò)散、流行。接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后。戴口罩和穿脫隔離衣前后。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度一、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁留長(zhǎng)指甲、戴戒指,應(yīng)按要求洗手保持手部皮膚清潔,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。二、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)要衣帽整潔,下 班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)脫去工作服。三、醫(yī)務(wù)人員要了解化學(xué)消毒劑的性能、作用及使用方法。一物一人:一套無(wú)菌物品,僅供一位病人使用,防 止交叉感染。凡未經(jīng)消毒的手和物品,不可觸及或跨越無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌物品必須放在無(wú)菌容器或無(wú)茵包內(nèi),無(wú)菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期、責(zé)任人,按有效期或失效期先后順序排放。工作人員:修剪指甲,洗手,規(guī)范戴好帽子、口罩。無(wú)論在有菌或無(wú)菌的部位進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作,均 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則,防止交叉感染和疾病傳播。無(wú)菌技術(shù)和清潔消毒一、無(wú)菌技術(shù)的概念無(wú)菌技術(shù)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作中,防止一切微生物侵入人體和防止無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。神經(jīng)內(nèi)科由專人每月總結(jié)多重耐藥菌處置情況，并納入績(jī)效考核。（提醒一下，醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作預(yù)案：為及時(shí)有效處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件,結(jié)合我我科情況,規(guī)定如下：堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任明確、分工協(xié)作。(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。對(duì)其他相關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,做得不足之處亦納入績(jī)效考核。監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。、采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn) 醫(yī)脘感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。、培訓(xùn)等。我們堅(jiān)信，只要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好，使我院的醫(yī)院感染管理工作再上一個(gè)新臺(tái)階?；仡欉^(guò)去，我院的醫(yī)院感染管理工作