【正文】 自查表 評審內(nèi)容 采購文件要求 自查結論 證明資料 資 格 性 檢 查 投標函 按對應格式文件填寫、簽署、蓋章 (原件 ) □通過 □不通過 見 投標文件第（）頁 法定代表人 /負責人資格證明書及授權委托書 按對應格式文件簽署、蓋章 (原件 ) □通過 □不通過 見 投標文件第（）頁 保證金（投標保證金交納憑證） 人民幣 元整（￥ 元）（轉帳、匯款的提供復印件加蓋公章 ） □通過 □不通過 見 投標文件第（）頁 準入條件 (關于 資格的 聲明函 ) 能獨立承擔民事責任，具有從事本項目的經(jīng)營范圍和能力，注冊資本不少于人民幣 萬元。 投標有效期為遞交投標文件之日起 90 天，中標人投標有效期延至合同驗收之日。 我方承 諾在本次投標文件中提供的一切文件，無論是原件還是復印件均為真實和準確的，絕無任何虛假、偽造和夸大的成份，否則，愿承擔相應的后果和法律責任。 簽發(fā)日期： 單位： （蓋章） 附：代表人性別： 年齡： 身份證號碼： 聯(lián)系電話： 營業(yè)執(zhí)照號碼： 經(jīng)濟性質： 主營（產(chǎn)）： 兼營（產(chǎn)）： 進口物品經(jīng)營許可證號碼： 主營： 兼營： 說明： 法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。 授權單位： （蓋章） 法定代表人 （簽名或蓋私章） 有效期限：至 年 月 日 簽發(fā)日期： 附：代理人性別： 年齡： 職務： 身份證號碼： 聯(lián)系電話： 營業(yè)執(zhí)照號碼： 經(jīng)濟性質： 主營（產(chǎn)）： 兼營（產(chǎn)）： 進口物品經(jīng)營許可證號碼： 主營： 兼營： 說明： 法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。 有效期限：與本公司投標文件中標注的投標有效期相同，自本單位蓋公章之日起生效。 投標人名稱： 投標人開戶銀行： 投標人銀行帳號： 說明： 上述要素供銀行轉賬及銀行匯款方式填寫，其他形式可不填。投標保證金可以采用轉帳、銀行匯款、 銀行保函等形式交納。茲授權 （投標人名稱） 作為我方真正的合法代理人 進行下列活動： 代表我方辦理貴方采購項目編號為 、 采購 項目名稱： ） 的招標文件要求提供的由我方制造（或總代理）的 （投標標的名稱） 的有關事宜，并對我方具有約束力。 授權有效期為本授權書簽署生效之日起至該項目的 采購合同履行完畢止，若投標人未中標，其有效期至該項目招投標活動結束時自動終止。 3) 投標人必須提供近 兩 年的財務報告（損益表、資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表）的復印件（加蓋公章）。 擬任執(zhí)行管理及技術 人員情況 職責分工 姓名 現(xiàn)職務 曾參與的同類項目經(jīng)歷 職稱 專業(yè)工齡 聯(lián)系電話 總負責人 其他主要技術人員 … 注：必須提供上述人員在投標單位購買社?；蚶U納個人所得稅的證明文件。 投 標 人（蓋章）： 授權代表（簽字） ： 職 務： 日 期： 年 月 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 38 （ 2）一般 商務條款響應表 序號 一般商務條款要求 是否響應 偏離說明 1 完全理解并接受合同條款要求 2 完全理解并接受對合格投標人、合格的貨物、工程和服務要 求 3 完全理解并接受對投標人的各項須知、規(guī)約要求和責任義務 4 可提供制造商出具的供貨來源證明 或 供貨渠道與品質的合法性證明（均為原件） 5 所提供的主要產(chǎn)品均可提供近期由市級以上法定技術 /質檢部門出具的檢測報告 6 在近 年內(nèi)具有獨立完成同類項目的業(yè)績不少于 項，其單項合同金額不少于本次投標總額的 %，并可提供對應項目的客戶驗收評價 7 投標有效期：投標有效期 為自遞交投標文件起至確定正式中標人止不少于 天，中標單位有效期至項目驗收之日 8 報價內(nèi)容均涵蓋報價要求之一切費用和伴隨服務 9 所提供的報價不高于產(chǎn)品制造商權威網(wǎng)站目前的報價水平和 廣東省現(xiàn)市場零售價 10 主要關鍵設備均為近 個月內(nèi)原廠生產(chǎn)的非淘汰類全新產(chǎn)品 11 交貨完工期：合同生效后 天內(nèi)完成并可交付驗收 12 質保期：驗收交付之日起 年。 投 標 人（蓋章）： 授權代表（簽字） ： 職 務： 日 期： 年 月 日 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 39 售后服務須包括但不限于以下內(nèi)容，主要根據(jù)招標需求的要求（格式自定） 免費保修期； 應急維修時間安排； 維修地點、地址、聯(lián)系電話及技術服務人員（包括廠商認證工程師等人員）； 維修服務收費標準； 制造商的技術支持； 其它服務承諾； 培訓計劃。 投 標 人（蓋章）： 授權代表（簽字） ： 職 務： 日 期： 年 月 日 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 41 、偏離說明表 （ 1）實質性響應技術條款（“ *” 項）響應表 序號 招標 /規(guī)格 /要求 投標實際參數(shù) (投標人 應按報價貨物 /服務實際數(shù)據(jù)填寫，不能照抄招標要求 ) 是否偏離（無偏離/正偏離 /負偏離） 偏離簡述 1 2 3 4 5 6 7 8 … 注： 投標人必須對應報價文件“采購項目技術規(guī)格、參數(shù)及要求”的 “ *” 項 內(nèi)容逐條響應。構成提供虛假材料的，移送監(jiān)管部門查處。 投標人響應采。 投 標 人（蓋章）： 授權代表（簽字） ： 職 務： 日 期： 年 月 日 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 42 （ 2）一般技術條款響應表 序號 招標 /規(guī)格 /要求 投標實際參數(shù) (投標人 應按報價貨物 /服務實際數(shù)據(jù)填寫，不能照抄招標要求 ) 是否偏離（無偏離/正偏離 /負偏離） 偏離簡述 1 2 3 4 5 6 7 8 … 注： 投標人 必須對應招標文件“采購項目技術規(guī)格、參數(shù)及要求”的內(nèi)容逐條響應。 打“ *” 項為不可負偏離 (劣于 )的重 要項。 貨物清單，包括備品備件、專用工具和軟件 。 13 滿足對售后服務的各項要求， 在 設有已注 冊（或合作代理）的售后服務營業(yè)性機構 14 同意接受合同范本所列述的各項條款 15 同意按本項目要求繳付相關款項 16 同意采購方以任何形式對我方投標文件內(nèi)容的真實性和有效 性進行審查、驗證 17 其它商務條款偏離說明： 注： 對 于上述要求，如投標人完全響應，則請在“是否響應”欄內(nèi)打“√”，對空白或打“”視為偏離，請在“偏離說明”欄內(nèi)扼要說明偏離情況。 此表內(nèi)容必須與實施方案中所介紹的內(nèi)容一致，打“ *”項為不可負偏離 (劣于 )的重要項。 供貨渠道與合作機構情況 分項 基 本 情 況 聯(lián)系人 / 聯(lián)系電話 /傳真 華南地 區(qū)或 廣東省總代理或中國總代理或生產(chǎn)廠家 單位名稱： 地 址： 銷售負責人： Name: Tel: Fax: 關鍵設備 合法來源渠道 （ 1） 產(chǎn)品名稱： 制造 /供應商： 生產(chǎn)地： 經(jīng)銷總代理： 銷售負責人： 產(chǎn)品介紹和報價的權威網(wǎng)站： 產(chǎn)品合法來源驗證查詢專線： Tel: Fax: 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 35 售后服務管理驗證查詢專線： 關鍵設備 合法來源渠道 （ 2） 產(chǎn)品名稱： 制造 /供應商： 生產(chǎn)地： 經(jīng)銷總代理： 銷售負責人： 產(chǎn)品介紹和報價的權威網(wǎng)站： 產(chǎn)品合法來源 驗證查詢專線： 售后服務管理驗證查詢專線： Tel: Fax: 設在廣東省內(nèi)的 售后服務機構情況 機構名稱： 地 址： 負 責 人： 服務機構性質：企業(yè)自有 /委托代理 Name: Tel: Fax: 同類項目業(yè)績介紹 序號 客戶名稱 項目名稱 及合同金額（萬元） 竣工時間 聯(lián)系人及電話 1 2 3 … 注：業(yè)績是必須以投標人名義完成并已驗收的項目。 授權制造廠（總代理商）名稱 : （蓋章） 法定代表人（或授權代表）：（簽字） 職務： 部門： 投標人 ： （蓋章） 法定代表人（或授權代表）：（簽字） 職務： 部門： 年 月 日 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 34 三、商務部分 投標人情況介紹表 單位名稱 地址 主管部門 法人代表 職務 經(jīng)濟類型 授權代表 職務 郵編 電話 傳真 單位簡介及機構設置 單位優(yōu)勢及特長 單位概況 注冊資本 萬元 占地面積 M2 職工總數(shù) 人 建筑面積 M2 資產(chǎn)情況 凈資產(chǎn) 萬元 固定資產(chǎn)原值 萬元 負債 萬元 固定資產(chǎn)凈值 萬元 財務狀況 年度 主營收 入 （萬元） 收入總額 （萬元） 利潤總額（萬元） 凈利潤（萬元） 資產(chǎn)負債率 注： 1）文字描述：單位性質、發(fā)展歷程、經(jīng)營規(guī)模及服務理念、主營產(chǎn)品、技術力量等。 我方茲授權 （投標人名稱） 全權辦理和履行此項目招標文件中規(guī)定的一切事宜。 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 32 致： 韶關市盛遠招標有限公司 關于貴方采購項目名稱 :____________采購項目 編號： 投標邀請，本簽字人愿意參加投標響應，提供招標文件中規(guī)定的貨物及服務，并證明提交的下列文件和 說明是準確的和真實的。 上述要素的填寫必須與銀行轉賬或銀行匯款憑證的要素一致， （政府采購代理機構）依據(jù)此憑證信息退還投標保證金。 代理人身份證復印件 韶關市第一人民醫(yī)院血液透析濾過機項目 采購 項目 編號 :SY12GZ145 31 韶關市盛遠招標有限公司： （投標人全稱 ) 參加貴方組織的 項目（ 采購項目 編號為 的采購活動。