【正文】 高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分二、鑒別診斷(5分) 2分 1分 、心包炎 1分 1分三、進(jìn)一步檢查(4分) 1分，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 1分 、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分 ，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 1分四、治療原則(3分)，心電監(jiān)護(hù) 1分：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 ，必要時PTCA治療 1分。評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 Ⅲ期（1級，極高危險組）1分 1分(二)診斷依據(jù) ，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 1分 ：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細(xì)小濕羅音 2分Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等 冠心病危險因素 1分二、鑒別診斷(5分) 2分 2分 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)、心肌酶譜 2分 、超聲心動圖 1分、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 1分四、治療原則(3分)：包括吸氧等 （嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑 1分 ，注意觀察 編號：010 病例摘要：男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時 亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)35分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食 好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。體檢：℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。既 往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大4分(二)診斷依據(jù)(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校 有類似病人)1分 ，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點和腦膜刺激征2分1分二、鑒別診斷（5分）2分 2分 1分三、進(jìn)一步檢查（4分）：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢 查(培養(yǎng)和涂片)1分1分 1分四、治療原則（3分）：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 ：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分編號：005 病例摘要：女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；灒貉狧b129g/L, WBC ?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 2030個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 35個/高倍，尿常規(guī)()時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。查體：℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(),心肺()，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征()，下肢不腫。查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 ：Hb 60g/L, RBC ?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC ?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，%,尿 蛋白()，鏡檢()，大便潛血()，血清鐵50?g/dl。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個 月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。試述診斷及治療。2．40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級，下肢肌力為Ⅳ級，括約肌功能正常?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31176。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發(fā)生危象。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。③對癥治療。②血尿淀粉酶，肝功能。（2）鑒別診斷：①胃擴張，胃炎或穿孔。答案：（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。小便正常?？尚蠩ST切開取石。（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（2）胸片。鑒別診斷：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。化驗：Hb 80g/L，WBC 9010/L。查體：T ℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。輔助檢查：大便潛血（+），109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷 結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超（4）治療原則：病理證實后行根治性手術(shù)；輔助化療【病例分析題】：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。查體：℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)(4)治療原則。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。故可基本除外該診斷。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。余（）。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。手術(shù)以穿孔修補、腹腔引流為宜。答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。近來自覺癥狀加重。必要時查B超。④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。9化驗：╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。實驗室及輔助檢查：╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個小氣液平面。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。為進(jìn)一步治療來我院就診。主因腹痛兩天入院。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；（3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。答案要點：（1）診斷復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克（2）診斷依據(jù)閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。試述搶救治療原則和措施。處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補術(shù)，或者采用無張力疝修補術(shù)。實驗室檢查：WBC ／L，N78％，尿常規(guī)正常。無明顯外傷史，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。無明顯外傷史，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。答案：該傷應(yīng)診斷為右大腿外側(cè)軟組織挫傷。，急救時發(fā)現(xiàn)同時存在窒息、腹部內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細(xì)速。試述最適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，以及產(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。試述急救及治療原則。鑒別要點：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時入院。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。治療原則為：①非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術(shù)治療無效可行手術(shù)治療。，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認(rèn)為最大可能的診斷是什么及治療原則。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動受限、跛行一個月余。該病人有病灶清除術(shù)的指征，應(yīng)該行病灶清除術(shù)，在徹底地清除病灶后進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運動喪失。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時應(yīng)作MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。定期復(fù)查隨訪，防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行放療和化療的強化治療。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合分析。，14歲，2個月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進(jìn)行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，℃。，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進(jìn)性加重2月。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。，無意中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試問病人的診斷、應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查，及治療方案。，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關(guān)節(jié)炎。體格檢查：℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30176。答案：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。懷疑細(xì)菌毒素中毒者，可做動物試驗，以檢測細(xì)菌毒素的存在。診斷（一）流行病學(xué)資料患者有進(jìn)食變質(zhì)食物、海產(chǎn)品、腌制食品、未煮熟的肉類、蛋制品等病史。侵襲性細(xì)菌引起的食物中毒，可有發(fā)熱、腹部陣發(fā)性絞痛，里急后重和黏液膿血使鼠傷寒沙門菌食物中毒的糞