《藥品經(jīng)營(yíng)許可證事項(xiàng)變更》經(jīng)營(yíng)范圍變更提供資料表格范文(文件)
【正文】 ducation and guidance on the implementation of the central eight provisions, the provincial nine provisions of the county mittee of the ten provisions extensive publicity, eliminate the ideological（正面3）表二現(xiàn)場(chǎng)審查情況審查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：審查情況審查組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日被審查企業(yè)意見(jiàn)企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日（企業(yè)蓋章）新（增、減）設(shè)施、設(shè)備目錄序號(hào)名 稱(chēng) 用 途地點(diǎn)數(shù)量狀態(tài)1234567891011121314聲 明***食品藥品監(jiān)督管理局：本人在申請(qǐng)辦理 事項(xiàng)的過(guò)程中，按規(guī)定條件和要求向貴局提供了有關(guān)資料，現(xiàn)聲明如下：提供的上述資料真實(shí)有效，復(fù)印件與原件相符；所提供的資料完全與實(shí)際相符合；若有提供虛假文件、數(shù)據(jù)或其他欺騙行為，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。表一企業(yè)名稱(chēng)變更（申請(qǐng)）日期地 址經(jīng)營(yíng)面積 ㎡經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)方式零電 話法人代表職 稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職 稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 稱(chēng)從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限經(jīng)營(yíng)范圍處方藥與非處方藥：中藥材（國(guó)限品種除外）、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑***固定資產(chǎn)*上年銷(xiāo)售額*上年利稅*合格證編號(hào)*發(fā)證部門(mén)*發(fā)證日期*許可證編號(hào)*發(fā)證部門(mén)*發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)總數(shù)
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