【正文】 抗菌藥物進行分級管理，避免越級或手續(xù)不全使用等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的個別品種降級使用，目前我院已按照衛(wèi)生部分級管理目錄進行調整。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。以此促進醫(yī)院民主科學管理，依法執(zhí)業(yè)，誠信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關系。主題教育注重教育強化意識，著力解決存在的問題。加強對新職工的崗前培訓，在培訓中進一步提高新員工的職業(yè)道德水平，結合衛(wèi)生行業(yè)特點深入開展宗旨教育、紀律法制教育、院情院史教育。在建黨90周年之際，評選和表彰了一批先進黨支部和優(yōu)秀共產黨員。積極開展法律法規(guī)知識競賽，普及法律知識。嚴肅查處亂收費、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。監(jiān)察審計部堅持每月開箱收集《調查表》進行統(tǒng)計票數(shù)，對表揚次數(shù)多的醫(yī)護員工，通過《表揚信》的形式反饋到科室并張貼于病區(qū)宣傳欄，對患者提出批評的醫(yī)護人員分別反饋給科室主任和護士長，以加強教育和引導，對患者意見較大、影響較壞的醫(yī)護人員，一經查實，對醫(yī)德醫(yī)風考核實行一票否決。做到每月電話回訪批評和表揚次數(shù)在院周會上進行通報，并公布在醫(yī)院宣傳欄。（一）醫(yī)療指標：◆（），%；◆（），%；◆（），%；◆2011年110月份，手術9996例（去年同期為8503例），%；◆開放床位1133張；%（%），%；◆%（%），；◆2011年110月份，%（%），；◆%（%），與去年同期持平。制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診預約的優(yōu)先診療政策。本地患者復診預約率達到平均每月50%（目標50%）。放射科影像常規(guī)檢查，如需補充病史資料、另增加檢查項目、需要科內讀片討論，時間會稍長一些，科室會主動向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時間。（2）我院開展了雙休日及節(jié)假日門診。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時查詢每日費用清單。（目標≥2000人次〃小時/年）推進醫(yī)療糾紛的妥善解決我院尚未建立醫(yī)療糾紛第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度?；颊咄对V的按時處理反饋率為 96 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 %。（≤15天）（2）病床使用率為 %。并制定相關工作制度和實施方案。有具備從事心血管介入技術機構和人員資質。導管消融治療病例數(shù) 135。并積極參加癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建活動。（2）醫(yī)院利用院周會、醫(yī)德醫(yī)風培訓班等、政治理論學習、新員工崗前培訓等途徑組織學習了《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。1深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督。（2）制定了院務公開制度。我們將繼續(xù)總結經驗教訓，從大處著眼，從細節(jié)入手，結合醫(yī)院實際，將各項活動的目標要求納入日常管理，堅持近期與長遠、治標與治本、預防與查處相結合，加強醫(yī)療質量、醫(yī)療技術和醫(yī)療安全的持續(xù)改進，改善醫(yī)療服務態(tài)度和作風，打造醫(yī)院優(yōu)質護理服務品牌，形成醫(yī)院管理長效機制，持續(xù)推動醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)、健康發(fā)展，不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。三、活動內容與重點要求（一）我院開展“醫(yī)療質量萬里行”與“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，要堅持制度建設和加強宣傳教育為導向，與創(chuàng)先爭優(yōu)與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”相結合，基本目標是努力提高醫(yī)療質量，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、值班交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。，推動醫(yī)院優(yōu)化服務流程和管理科學決策。《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》的要求，細化分級護理的服務項目并納入院務公開，向患者和社會公布并遵照執(zhí)行。（六）貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》等法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥?！犊咕幬锱R床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。（七）加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。，院感管理部門職責明確，配備兼職人員，制定相關規(guī)章制度?！锻饪剖中g部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》與《臨床輸血技術規(guī)范》，科學合理用血，對醫(yī)師用血情況進行評估。四、活動步驟（一）學習文件，提高認識（2011年78月）結合2002010年“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，醫(yī)院進一步明確工作重點，落實各項重點活動內容，對2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署，組織實施，進行督導檢查和總結。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反醫(yī)療質量管理規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、醫(yī)療安全事件的人員要嚴肅處理。醫(yī)院的辦公室、醫(yī)務科、護理部對患者的投訴處理工作實行首訴負責制，要做到對患者的投訴按時處理反饋率達到90%。（4）群眾滿意各科室的診療業(yè)務工作主動接受社會監(jiān)督，患者、醫(yī)師與護士對檢驗科服務滿意度不低于90%；患者、醫(yī)師與護士對醫(yī)學影像科室服務滿意度不低于90%；患者、醫(yī)師與護士對藥劑科服務滿意度不低于90%；患者醫(yī)務人員對后勤服務滿意度不低于90%；已出院的患者對醫(yī)療服務的滿意度不低于90%。（二）認真改進工作，促進持續(xù)發(fā)展醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，完善醫(yī)療質量管理相關制度、指標體系和醫(yī)療質量管理控制體系，將醫(yī)療質量管理工作納入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質量萬里行”活動向專業(yè)化、精細化、系統(tǒng)化的深度發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，培養(yǎng)一批服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進醫(yī)務人員，為醫(yī)院的良性運行和健康發(fā)展提供技術支持和人才保證。按照要求將工作方案報衛(wèi)生行政部門備案。（一）優(yōu)化醫(yī)院門診環(huán)境和流程掛號、劃價、收費、取藥等窗口等候時間不超過十分鐘。（三）實行收費項目價格公示向社會公開收費項目和標準。三、加強質量管理，規(guī)范診療行為，深入推進衛(wèi)生服務站內涵建設，努力做到“質量好”。實行醫(yī)德考評制度。利用宣傳欄、文件進行院務公開。開展了患者滿意度調查，患者對醫(yī)療服務滿意度為 100%。健全醫(yī)療質量管理與控制體系嚴格規(guī)范診療服務行為加強醫(yī)療技術臨床應用管理四、弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，大力推進醫(yī)德醫(yī)風建設工程，努力做到“醫(yī)德好”。（五）推進醫(yī)療糾紛的妥善解決設立了醫(yī)患關系處理領導小組，實行首訴負責制。（二）推廣便民服務措施向患者提供紙質檢查檢驗結果報告單外，還提供電話查詢服務。采取多種形式宣傳“三好一滿意”活動。成立了“三好一滿意”活動領導小組。五、工作要求（一）強化質量意識，全面提高質量我院連續(xù)三年開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，主題是堅持以人為本，貫徹科學發(fā)展觀，提高醫(yī)療質量的重要舉措，也是我院開展“三好一滿意”活動的重要組成部分。開展5種疾病的臨床路徑管理，臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，治愈及好轉率較前增高或持平。通過整改，達到全面提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，保證醫(yī)療安全的目標。各科室繼續(xù)加強管理，完善醫(yī)療質量管理體系，并且認真貫徹執(zhí)行。（十）認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部的部署和安排，深入開展醫(yī)療機構抗菌藥物專項整治活動。（九）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學合理用血，保障臨床用血安全?！夺t(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范文件，加強手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控?！妒中g安全核查制度》，做好手術安全核查工作。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制?！吨袊鴩姨幏郊?，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施并開展評估工作，促進臨床合理用藥?！夺t(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，深化“以病人為中心”的服務理念，實施責任制整體護理。《護士條例》?！恫v書寫基本規(guī)范》，開展病歷質量點評活動，規(guī)范臨床醫(yī)師的病歷書寫行為，加強病歷質量內涵建設，開展病歷書寫質量競賽，全面提高病歷書寫質量。（三）進一步加強醫(yī)療質量管理，強化質量意識，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。一、指導思想遵照上級衛(wèi)生行政部門的安排與部署，我院“醫(yī)療質量萬里行”活動將緊密結合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)、抗菌藥物專項整治等活動，以人民群眾滿意為目標，不斷提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療服務質量，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、高效、方便、價廉的醫(yī)療服務。以上是我院2011年開展?醫(yī)療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、推廣優(yōu)質護理服務的工作匯報。已出院患者對醫(yī)療服務滿意度為 %。并制定了細化工作指標和考核標準，建立醫(yī)務人員激勵和約束機制，將醫(yī)德醫(yī)風考核結果與職工職稱晉升、績效獎金掛鉤，切實發(fā)揮醫(yī)德醫(yī)風考評的激勵和教育作用。1弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，大力推進醫(yī)德醫(yī)風建設工程。先天性心臟介入治療病例數(shù) 41。已制定手術分級管理制度和手術分級目錄。醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 %。（100%）（4）術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為 %。(≥70％)（7）處方合格率為 %。（≥95％）（3）手術前后診斷符合率為 %。截至上月底：當年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù) 13 起，當年賠付總額 萬元。深入開展?志愿服務在醫(yī)院?活動建立開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務工作機制，并已組織開展相關工作。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動公示常用藥品及醫(yī)療服務收費價格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費價格。（5）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間為 1825 分鐘（目標≤30分鐘）。優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（1）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間510分鐘。城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的約20%?！臬@國家自然科學課題資助 9 項，省廳級課題 54 項，?？蒲谢?18 項，SCI論文 34 篇。通過上述各種途徑和方式切實加強行風評議工作，引導和教育職工主動接受患者監(jiān)督和社會監(jiān)督，提高行業(yè)自律和職業(yè)道德水平，切實改變工作態(tài)度和工作作風。以隨機抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫(yī)患溝通座談會，由醫(yī)務、護理、門診、總務等相關職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對會上收集到的對醫(yī)護人員服務作風和醫(yī)院服務等方面的意見和建議進行整改和反饋給患者。醫(yī)院紀委和監(jiān)察審計部設立了意見箱，公布舉報電話，接受患者及家屬和醫(yī)院職工的投訴舉辦，監(jiān)察審計部堅持每周開箱，對投訴舉報進行登記和調查，對通過調查成立的投訴舉報案件按照醫(yī)院投訴舉報辦法辦理。每對全院職工進行醫(yī)（職）德醫(yī)風考評，將本人自評、患者評價、科室考評、醫(yī)院考評結合起來，嚴格考評規(guī)章制度，完善職工醫(yī)德醫(yī)風檔案，將考評結果與職稱評定、獎金分配、職務變動結合起來。繼續(xù)完善醫(yī)德醫(yī)風制度建設。醫(yī)院開展每季度評選優(yōu)質服務科室和?服務之星?活動，各科室廣泛開展護理?月之星?評選活動，醫(yī)院院報開辟專欄和宣傳欄表彰優(yōu)質服務科室和優(yōu)質?服務之星?。我院根據《衛(wèi)生廳關于扎實開展?三好一滿意?大力弘揚高尚醫(yī)德培訓工作通知》精神，在全院范圍開展培訓工作，全面提升醫(yī)務人員醫(yī)德服務水平。將?三好一滿意?活動與?以人為本、執(zhí)政為民：主題教育相結合。同時制定了有關院務公開工作制度，向社會公開醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風建設、醫(yī)療服務信息；向患者公開病情告知、診療服務項目、工作流程、服務價格及收費等內容。四是檢驗科、院感辦及藥劑科對細菌耐藥監(jiān)測進行及時統(tǒng)計、分析和公示，以有效指導臨床用藥。結合今年8月、11月衛(wèi)生部對我院抗菌藥物臨床應用檢查，醫(yī)院及時制定了《關于衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用專項整治活動檢查情況反饋意見》整治報告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進一步細化各科室分解指標，加大考評力度，力爭達到衛(wèi)生部要求。積極創(chuàng)造和諧的護理工作情境，通過護士熱情接待、詳細介紹、主動關心和幫助，患者對護士的信任度提高、滿意度增加。（6）護患和諧不斷改善患者體驗。合理調配護士人力，切實以患者為中心，滿足臨床護理工作需要。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)并定期檢查。每月護理單元召開一次病員座談會，聽取病員意見，及時修正工作標準，同時做好健康教育講座。（2）制定和完善護理規(guī)章制度，制訂了護理工作制度，護理人員工作職責，應急預案，護理質量考評標準，護士隨身手冊，服務規(guī)范，護理常規(guī)，重點環(huán)節(jié)管理流程；建立科室護士崗位責任制、制定護士崗位職責、工作標準，進行崗位管理；加強護理繼續(xù)教育工作，制定護士培訓計劃，尤其注重對新進院護士和?？茘徫蛔o士進行培訓；定期進行病人滿意度調查，對患者的投訴進行調查處理；建立了護理不良事件報告制度,注重持續(xù)改進。（1）貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作。建立手術分級管理制度，制定了手術分級目 錄，對手術醫(yī)師進行手術準入管理；建立手術醫(yī)師管理檔案；建