【正文】 白念珠菌 ? 銅綠假單胞菌 曲菌 ? 鮑氏不動桿菌 毛霉菌 ? 混合感染〔平均 ％〕：病毒＋細菌；細菌＋真菌；細菌＋非典型微生物 第四十頁，共六十六頁。 ? 國家或地區(qū)名稱 耐藥 % ? 中國香港 80 ? 中國臺灣 ? 中國 ? 日本 78 ? 韓國 86 ? 南非 319 ? 南歐 2030 第四十四頁，共六十六頁。 ⑴ 酶抑制劑針對 ESBLs和 AmpC酶 β 內酰胺酶抑制劑： 克拉維酸 、 舒巴坦 、 他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 481220 主要抑制 AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性 ,用其 β 內酰胺環(huán)與 β 內酰胺酶競爭性結合 ， 使 “ 酶 〞 失活 ㈥與水解酶相對應的酶抑制劑和抗生素 第四十八頁，共六十六頁。 ? 絲氨酸 β 內酰胺酶 — 甲氧西林酶 HN OC CH CH2OH 萬古霉素 利福霉素 耐萬古者 改用 替可拉寧 惡唑烷酮類 鏈陽霉素類 抑制 第五十二頁，共六十六頁。 ? ① 頭孢菌素在 CSF中占同期血濃度的％ ? 頭孢呋辛 17％～ 88％ ? 頭孢他啶 20％～ 40％ ? 頭孢曲松 ％～ 9％ ? 所有的 β 內酰 酶抑制劑復方抗生素不要用于用于 ? 中樞神經系統(tǒng)感染 ，因為未獲任何國家有關部門批準 ? ? 第五十六頁，共六十六頁。 ? 應該屢次做培養(yǎng)以明確細菌 ? PICU多見的細菌是 ? 耐甲氧西林金葡菌 ? 耐甲氧西肺炎鏈球菌 ? 肺炎克雷白桿菌耐藥株 ? 銅綠假單胞菌耐藥株 ? 嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株 ? 白念珠菌 ? 曲菌 第六十頁，共六十六頁。 ? 病原 宜選藥物 可選藥物 ? ⑴ 念珠菌屬 兩性霉素 B脂 177。 Tmax/h：平均達峰時間 /小時。耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用。 。③慶大霉素主要損害前庭神經，耳蝸神經次之。興旺國家病毒感染多見，開展中國家細菌感染多見。 ? 耐藥菌株是治療不成功的主要原因 ? 耐藥機制中水解酶是選擇藥物的主要根據(jù)之一 ? 水解酶是抗生素治療的主要“靶目標〞 ? 門診，輕、中癥病例“把握病情，對癥用藥〞即可，因為在門診敏感菌多于耐藥菌 ? 病房， 多為耐藥菌，采用“邏輯推理，窄覆蓋，升階梯治療〞，多能獲得成功 ? ICU的重癥病例，絕大多數(shù)為耐藥菌，“以培養(yǎng)陽性菌或原來用藥為根據(jù)，邏輯推理，廣覆蓋，降階梯治療〞，多能獲得成功 ? 治療期間時刻想著院內感染〔再感染〕，出現(xiàn)什麼治什麼 第六十五頁，共六十六頁。 ? ⑴找到病原真菌即可確診 ? ⑵根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇經驗治療 ? ⑶預防治療， 3～ 5天，真菌病治療， 6～ 12周 ? ⑷嚴重感染，聯(lián)合用藥 ? ⑸積極治療根底疾病 ? ⑹支持治療，增強機體免疫功能 第六十二頁，共六十六頁。 ? ①分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類 ? 抗生素 覆蓋的細菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素 ? 青霉素 G＋菌 〔－〕 青霉素酶 甲氧西林類 ? 甲氧西林類 G＋菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬古霉素 ? 萬古霉素 G＋菌 甲氧西林酶 耐萬古霉素 替可拉寧 ? 二代頭孢 G＋或 G－菌 青霉素酶 甲氧 /ESBLs 萬古/酶抑劑 ? 三代頭孢 G－菌 〔－〕 ESBLs或 AmpC 酶抑劑或美平 ? 酶抑制劑類 G－菌 ESBLs AmpC酶 美平 ? 美平 G－菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平 ? 美平 G－菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 ? 大環(huán)內酯類 第五十八頁，共六十六頁。 敏感株選用 PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類 耐藥株加大 PG劑量、三、四代頭孢 耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用 替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類 敏感肺炎鏈球菌〔 PSSP)MIC中度或低度耐藥肺鏈 (PISP)－ 1mg/L，發(fā)生率 11～ 14％ 耐藥肺炎鏈球菌〔 PRSP)MIC2mg/L，發(fā)生率 10－ 40％ 第五十四頁，共六十六頁。 ⑵ 碳青霉烯類 抗生素 針對 ESBLs,AmpC酶 主要針對 ESBLs， AmpC酶產生菌 有 良好的抗菌作用 第一代有 亞胺培南 (ImiAmp和帕尼培南 (Penipenem)， 需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有 美羅培南 (MeroAmp和百阿培南 (Biapenem)， 可以單獨使用， 在兒科應用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ 第五十頁，共六十六頁。 ? G+菌所產的酶 : ? 青霉素酶 A組 [ESBLs] ? 甲氧西林酶 D組 ? 萬古霉素 [PBP1－ 5發(fā)生變異］ ? G菌所產的酶 : ? 超廣譜 β 內酰胺酶 A組 [ESBLs] ? 頭孢菌素酶 C組 [AmpC] ? 碳青霉烯酶 B組 [IMP