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7醫(yī)療事故賠償申請書(文件)

2025-09-23 14:38 上一頁面

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【正文】 計(大寫) 患方簽字: 醫(yī)療機構代表簽字: 上述協(xié)議符合《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,本局予以確認。 續(xù)頁第頁共頁附件4衛(wèi)生局醫(yī)療事故賠償行政調解書 行調字〔〕號 申請人(患方) 患者姓名性別:年齡:職業(yè):住址:聯系電話: 參加調解人姓名:與患者關系:聯系電話:參加調解人姓名:與患者關系:聯系電話: 申請人(醫(yī)療機構) 名稱:地址: 法定代表人(主要負責人)姓名:職
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