3結(jié)核病化療方案(文件)
【正文】 效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日 15～ 20mg，分 3～次口 服），以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。 第 12 頁(yè) 共 16 頁(yè) （二）咯血 若僅痰中帶血或小量咯血，以對(duì)癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。取側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。此外尚可用 kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時(shí)應(yīng)作好搶救的充分準(zhǔn)備。 的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。結(jié) 核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉 胸膜切除術(shù)。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。 ① 經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約 18 個(gè)月），空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例 。 結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證。 毀損肺手術(shù)適應(yīng)證。② 病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者 。 ①24h 咯血量 600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者 。 自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證。④ 血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者 。這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù)。了解結(jié)核是否在活動(dòng)期，對(duì)大量排菌病人，術(shù)中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散 。還有毀損肺，當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū)，其病因除結(jié)核外，還有支氣管擴(kuò)張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結(jié)核菌陰性，對(duì)側(cè)又沒有播散病灶，就可能不是結(jié)核。最可靠而簡(jiǎn)單的方法是最大通氣量（或第 1 秒最大呼氣量），如預(yù)計(jì)值 80%，可認(rèn)為正 第 16 頁(yè) 共 16 頁(yè) 常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。 （ 4）肺功能檢查。 （ 3）鑒別診斷。x線胸片上殘留病灶或纖維化也可對(duì)肺功能有較大影響，必要時(shí)術(shù)前 ct 檢查更好顯示小病變。⑥ 一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。② 胸腔閉式引流 2 周以上仍繼續(xù)漏氣者 。③ 心肺功能和全身情況許可 。④不能排除縱隔腫瘤者。 肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證。② 結(jié)核球不能除外肺癌者 。③ 不能排除癌性空洞者 。 第 14 頁(yè) 共 16 頁(yè) 1993 年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，提出切合目前臨床實(shí)際肺結(jié)核 手術(shù)適應(yīng)證。 外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。 三、手術(shù)治療 外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。 咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極 準(zhǔn)備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素 2～ 4mg+4℃ 生理鹽水 10～20ml局部滴入。垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈及毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機(jī)制障 礙、自身免疫性疾病等。糖皮質(zhì)激素對(duì)已形成的胸膜增厚及粘連并無(wú)作用。 二、對(duì)癥治療 （一）毒性癥狀 結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療 1～周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。堅(jiān)持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機(jī)體免疫功能等，有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。 耐藥結(jié)核?。?drtb）特別是耐多藥結(jié)核病（ mdrtb）的流行嚴(yán)重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。血沉加速提示病變活躍、惡化 。若痰菌持續(xù)陽(yáng)性，則為開放性肺結(jié)核，提示病變活動(dòng)程度高，且為結(jié)核病的社會(huì)傳染源，對(duì)周圍人群構(gòu)成威脅。反之，由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變，或浸潤(rùn)性病變范圍擴(kuò)大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性 第 10 頁(yè) 共 16 頁(yè) 血行播散， 出現(xiàn)干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。是判斷病情不可缺少的指標(biāo)，亦是監(jiān)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，對(duì)無(wú)明顯臨床癥狀的患者則主要依靠 x 線檢查， x 線既可確定病灶位置、范圍、性質(zhì)，又可前后對(duì)照觀察動(dòng)態(tài)變化。此類癥狀減輕或消失提示病 情好轉(zhuǎn) 。一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)展期為惡化。 （ 3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那 第 9 頁(yè) 共 1
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