【正文】 月 2114:27:0314:27Mar2121Mar211越是無能的人，越喜 歡 挑剔 別 人的 錯 兒。 2023/3/21 14:27:0314:27:0321 March 20231空山新雨后，天氣晚來秋。 14:27:0314:27:0314:27Sunday, March 21, 20231不知香 積 寺，數(shù)里入云峰。 2:27:03 下午 2:27 下午 14:27:03三月 21沒有失 敗 ，只有 暫時 停止成功！。 三月 21三月 2114:27:0314:27:03March 21, 20231他 鄉(xiāng) 生白 發(fā) ，舊國 見 青山。 三月 21三月 21Sunday, March 21, 2023雨中黃葉 樹 ，燈下白 頭 人。目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，大部分來自于體外動物模型研究或個案報道，故尚不被推薦作為常規(guī)治療。 (D級 ) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分， 2023（三）免疫調(diào)節(jié)治療n 對于 IFI的治療還包括免疫調(diào)節(jié)治療。n 氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過時能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次。如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、環(huán)孢霉素 A、他克莫司等。n 研究證實 24小時持續(xù)靜脈注射或延長兩性霉素 B脫氧膽酸鹽的輸注時間，可增加患者對其耐受性，減少低鉀、低鎂血癥的發(fā)生，并降低腎毒性。n 伊曲康唑：肌酐清除率 30ml/min時，不推薦靜脈給藥。n 在輕度或中度的肝功能不全患者中，可在密切監(jiān)測肝功能的情況下使用伏立康唑，第一天負(fù)荷量不變，之后維持劑量減半。 (E級 ) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分， 2023肝腎功能損害時抗真菌藥物的選擇（ 1）肝功能不全時藥物的選擇和劑量調(diào)整n 肝功能不全患者應(yīng)用唑類藥物應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。與兩性霉素B脫氧膽酸鹽相比，伏立康唑的肝腎毒性明顯減少，其肝毒性具有劑量依賴性。 常用抗真菌藥物對器官功能的影響 n 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽毒副作用多，兩性霉素 B含脂制劑注射相關(guān)并發(fā)癥少n 幾乎所有的唑類抗真菌藥都有肝臟毒性。n 大部分侵襲性曲霉感染的患者多為擬診或臨床診斷，少數(shù)患者能確診。n 以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當(dāng)根據(jù)經(jīng)驗治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整給藥。 n 推薦意見 6：對于 ICU中臨床診斷 IFI的患者建議進行搶先治療，同時進一步尋找病原學(xué)證據(jù)。n 目前建立在非培養(yǎng)基礎(chǔ)上的微生物學(xué)方法處在最前沿。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。對于這類患者應(yīng)用唑類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。n 包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗性治療、搶先治療及目標(biāo)性治療。研究表明危重肝移植患者應(yīng)用兩性霉素 B脂質(zhì)體可減少曲霉感染的發(fā)生率，累積劑量為 1～ ，如果同時接受腎臟替代治療，劑量可用到 5mg/kg/d 。n 棘白菌素類，例如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于 IFI的預(yù)防是有效而安全的，通?？ú捶覂艉兔卓ǚ覂舻膭┝繛?50mg iv qd。n 預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細(xì)胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生，但一級和二級預(yù)防的研究尚在進行中。n 推薦意見 4：對于 ICU中無免疫抑制的患者一般不進行抗真菌藥物預(yù)防治療。真菌無處不在我們怎么辦？n 推薦意見 3：對于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進行抗真菌藥物預(yù)防治療。 (E級 )n 推薦意見 2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強對ICU環(huán)境的監(jiān)控。n 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等，減少交叉感染的幾率。重癥患者 IFI的診斷流程宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)擬診 IFI臨床診斷 IFI確診 IFI深部組織感染真菌血癥霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《 中華內(nèi)科雜志》 2023年第 44卷第 7期患者資料分析 診斷級別 病變部位 病原體診斷五、重癥患者 IFI的預(yù)防（一）一般預(yù)防n 積極進行原發(fā)病治療，盡可能保護解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作。⑤ 血源性： 當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。如： ① 呼吸系統(tǒng)： 近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。 如：侵襲性肺曲霉感染（ IPA）的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影；光暈征（ Halo sign）；新月形空氣征(aircrescent sign)；實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。 c、腎移植伴有下列危險因素 : 年齡＞ 40歲、糖尿病、 CMV感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。 c、高危腹部外科手術(shù)： 包括下列情況：消化道穿孔 24小時、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。 ① 患者因素：a、老年（大于 65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、 COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?/創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況。（一）確診 IFIn 深部組織感染 正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔 /器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（鏡檢 /培養(yǎng)或特殊染色）。114(7):743746 真菌分類－臨床習(xí)慣真菌霉菌雙相真菌 皮膚癬菌酵母菌念珠菌隱球菌毛孢子菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌曲霉鐮刀菌結(jié)合菌發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構(gòu)巢曲霉土曲霉真菌有哪些特性？n 喜溫暖潮濕n 不耐高溫 ,耐低溫n 紫外線和 X線難以殺滅n 對化學(xué)藥物敏感 (%碘酊、來蘇兒、甲醛等 )真菌與人類的關(guān)系如何？n 種類繁多（ 20萬種以上）n 分布廣泛n 絕大多數(shù)不致病n 不少對人類有益（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)藥、日常生活等）n 僅少數(shù)具有致病性，多為條件致病致病真菌n 自然界中真菌超過 100 000種n 致病者約 300種，其中僅少數(shù)為常見致病菌n 類真菌：放線菌、奴卡菌、卡氏肺孢子蟲等常見致病真菌真菌感染相關(guān)概念n 真菌致病的表現(xiàn)形式：機會性感染、侵襲性感染、真菌性變態(tài)反應(yīng)、真菌中毒及真菌致癌n 淺部真菌感染：表皮、毛發(fā)和甲床n 深部真菌感染： 內(nèi)臟、皮下組織、皮膚角質(zhì)層以下和粘膜n 相關(guān)名詞：侵襲（蝕）性真菌感染；播散性真菌感染；系統(tǒng)性真菌感染；深部真菌病三、 IFI定義 n IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長