xxxx年三級綜合醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略xxxx(文件)
【正文】 （ 26）醫(yī)院感染監(jiān)測： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過 10%；對突出問題的控制措施 （ 27）消毒隔離管理： 符合規(guī)范要求 （ 28）門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理 （ 29）急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備 （ 30）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評 （ 31）急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度 與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò) （ 32）落實(shí)三級查房、規(guī)范診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制 品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通 （ 33）手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手 術(shù)報(bào)告；定期評價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件 （ 34）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄； （ 35）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反饋、制度 （ 36）麻醉病情評估： 麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄 （ 37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練 （ 38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理： 收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序； “ 危重程度評分 ” （ 39）處方管理和用藥安全： 處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評 （ 40）輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理 （ 41）病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、 完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范 （ 42）護(hù)理人員配置： 護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士 與實(shí)際開放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開放比例； ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù) 臺(tái)比例等 （ 43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理： 重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接 記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范； “ 危急值 ” 報(bào)告和處 理流程 （ 44）危重患者護(hù)理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化 并報(bào)告 （ 45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施 （ 46）依法開展診療活動(dòng)： 無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄 （ 47）院長管理責(zé)任制： 院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專 題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化 （ 48）院科兩級負(fù)責(zé)制： 每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全； 院長定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié) 調(diào)工作；實(shí)行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào) 質(zhì)量自查表 （ 49）人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊 （ 50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護(hù)士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上 100%；
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