【正文】 病歷書寫的基本要求 1. 內(nèi)容要真實(shí) ， 書寫及時(shí) 。 5. 審閱嚴(yán)格 ， 修改規(guī)范 。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫的技巧 臨床上病歷書寫常見錯(cuò)誤 內(nèi)容不完整 書寫不規(guī)范 資料不真實(shí) 記錄不及時(shí) 字跡潦草、出現(xiàn)錯(cuò)別字，詞不達(dá)意 住院病歷記錄示例： 姓名 劉德華 性別 女 年齡 32歲 民族 漢 婚姻 已 出生地 ：湖南會(huì)同縣 職業(yè) 汽車駕駛員 工作單位 懷化市公交公司 住址 懷化市舞水路 202號(hào) 病史陳述者 患者本人 入院日期 病史記錄日期 主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦 5年，心悸 1月。同年 3月起有失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖，半年體重減輕約 10KG。 4月 4日在本院急診體檢；心率 140177。 到工種 城市記到門牌號(hào)，農(nóng)村記到村組 急危重癥到時(shí)分 成人記到 X歲，一歲以下兒童記為 X月、 X天 、 X時(shí) 現(xiàn)病史和主訴時(shí)間不統(tǒng)一 住院病歷記錄示例： 既往史： 平素身體健康。無(wú)青、鏈霉素等藥物及特殊食物過敏史。無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)煙、酒及其他特殊嗜好。 家族史： 丈夫體健，子、女均健康。 住院病歷示例 姓名： XXX 職業(yè)： XXX 性別：男 住址： XXXXXXXXXX 年齡： 50歲 出生日期 :XXXX年 X月 X日 婚姻狀況：已婚 出生地： XXXXXXXXX 民族：漢 郵政編碼： XXXXXX 入院日期： 2023年 5月 17日 09： 00時(shí) 記錄日期： 2023年 5月 17日 11： 00時(shí) 主訴：咳嗽、咳膿痰三個(gè)月，咯血一周。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部 CT檢查，回報(bào)為“左肺下葉高密度陰影有一空洞”。 既往史：平素身體健康。預(yù)防接種史不詳。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射線接觸史。配偶與子女均健康。 體格檢查 體溫： ℃ 脈搏： 95次 /分 呼吸： 20次 /分 血壓： 130/80 mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，體型正常，自主體位，查體合作。鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及。 鼻：無(wú)畸形，通氣良好，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕及出血。 肺臟： 視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。 聽診：雙肺呼吸音清，左肺下野呼吸音減弱并可聞及痰鳴音及水泡音。 叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下 右（ cm） 肋間 左（ cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 注：左鎖中線與前正中線距離約 。 腹部： 視診：腹平坦，雙側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹及色素沉著，無(wú)瘢痕及疝。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫脹，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。（ 2023年 5月 10日 XX醫(yī)院） 病歷摘要 XXX，男性， 50歲。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部 CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。體格檢查：體溫：℃ 脈搏： 95次 /分 血壓： 130/80 mmHg 無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。 臨床初步診斷： 實(shí)習(xí)醫(yī)師：吳 XX 2023年 5月 17日 18： 00 診斷疾病的步驟和 臨床思維方法 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng) ， 是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合 、 推理判斷 ， 得出符合邏輯的結(jié)論 。 第 二 章 臨 床 思 維 方 法 臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究 、 分析綜合 、 判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng) ， 由此認(rèn)識(shí)疾病 、 判斷鑒別 ， 做出決策的一種邏輯方法 。 第 三 章 臨 床 診 斷 的 種 類、 內(nèi) 容、格 式 綜合的臨床診斷包括： 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 室性早搏 肺心功能失代償期 肺性腦病 齲齒 。 臨床診斷思維的基本原則 實(shí)事求是的原則； “一元論”原則； 用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇 診斷的原則； 首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷 ， 然后考慮功能性疾??； 首先考慮可治的疾病 ， 以便早 期及時(shí)地予以處理了； 簡(jiǎn)化思維程序的原則 。 第 一 章 診 斷 疾 病 的 步 驟 搜集資料 （ 1） 病史 （ 2） 體格檢查 （ 3） 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 分析綜合資料 （ 1） 仔細(xì)判斷搜集資料的價(jià)值； （ 2） 將可靠的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按其重要性的 順序羅列； （ 3） 選擇一個(gè)或可能是 2~3個(gè)主要的 臨床表現(xiàn)； （ 4） 將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一 權(quán)衡 ， 進(jìn)行排列； （ 5） 選擇一個(gè)最能解釋全部臨床表現(xiàn) 的疾病 ， 形成診斷假設(shè) ， 如暫時(shí) 不能 ，保留幾種疾病予以進(jìn)一步 考慮 。輔助檢查：心電圖：竇性心律， Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)及 V1~V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平下移 ?；疾∫詠?lái)飲食欠佳，體重有所下降。三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約 10~30ml，無(wú)明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。 ?？茩z查：無(wú)呼吸急促，無(wú)口唇發(fā)紺，無(wú)杵狀指（趾），左下后胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，無(wú)明顯管狀呼吸音，但可聞及痰鳴音及水泡音 輔助檢查 心電圖：竇性心律， Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平下移 。 肛門及外生殖器：未查。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)