【正文】 業(yè)：石油化工 ? 事故性質(zhì)：重大傷亡事故 ? 事故類別：灼燙 ? 起 因 物：壓力容器 ? 事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程 ? 2023年 1月 18日河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司一臺 25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致 3人死亡。 ?【 案情 】 ? 17時 40分， 3號蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時正在 2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內(nèi)開），當(dāng)場燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。 2） 該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗(yàn)，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。 ? 火藥爆炸事故 遼陽市慶陽化工廠爆炸 發(fā)生時間： 1991年 2月 9日 發(fā)生地點(diǎn)： 遼寧省遼陽市慶陽化工廠 傷亡人數(shù)： 造成 17人死亡，重傷 13人，輕傷 94人 經(jīng)濟(jì)損失： 2023（萬元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質(zhì)： 特大傷亡事故 事故類別： 火藥爆炸 起 因 物： 化學(xué)品 事故原因： 操作錯誤、忽視安全、忽視警告 【 案情 】 ? 一、事故概況及經(jīng)過 ? 1991年 2月 9日 19時 30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故，造成 17人死亡，重傷 13人，輕傷 94人 ，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 2023萬元。 ? 牛某某打開安全硫酸，同時將機(jī)前循環(huán)打開，因煙太大，不能在機(jī)臺堅(jiān)持觀察分離器溫度變化，便離機(jī)往南大門走去。牛某某在處理分離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機(jī)臺觀察溫度變化情況，違反該廠 《 崗位操作與安全防火守則 》 第 5條第 8項(xiàng)規(guī)定。 鄂西州化工廠火藥爆炸 發(fā)生時間： 1992年 6月 27日 發(fā)生地點(diǎn)： 湖北省鄂西自治州化工廠 傷亡人數(shù)： 22人死亡， 3人受傷 經(jīng)濟(jì)損失： （萬元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質(zhì)： 特大傷亡事故 事故類別： 火藥爆炸 起 因 物： 化學(xué)品 事故原因： 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤 【 案情 】 ?一、事故概況及經(jīng)過 ? 1992年 6月 27日上午 10時 42分，湖北省鄂西自治州化工廠發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成 22人死亡， 3人受傷， 700余平方米廠房及部分機(jī)器設(shè)備被炸毀，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 40． 48余萬元的特大事故。吳某某說自己無權(quán)審批，便和李某某一起找到廠工會主席王某某。 10時 30分，李某某發(fā)現(xiàn)輸送器空心螺桿內(nèi)有殘存的炸藥，并有大量煙霧從斷裂處噴出，當(dāng)即將此情況告訴范某某并問是否有危險，范說 “ 清洗不出來，沒辦法，可能問題不大。參與爆炸的炸藥總藥量在 4噸以上。 ? 陳某主管該廠生產(chǎn)、安全工作，雖然對不派送焊接人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)的作法提出過意見，但未能在自己的工作職權(quán)范圍內(nèi)對焊接作業(yè)人員進(jìn)行調(diào)整，而且多次簽發(fā) “ 動火證 ” ，同意無證焊工長期違章上崗作業(yè)。 ?三、對事故責(zé)任者的處理 恩施市人民檢察院于 1992年 12月 16日，依法決定對李某某、王某某提起公訴。此鍋爐型號為 ，用于發(fā)電。 ? 尚未正式移交使用的煤氣發(fā)電鍋爐在點(diǎn)火時發(fā)生爐膛煤氣爆炸，爐墻被摧毀，爐膛內(nèi)水冷壁管嚴(yán)重變形，最大變形量為 米。爆炸沖擊波還使距鍋爐房 500m范圍內(nèi)的門窗玻璃不同程度地被震壞。該爐 2023年 1月 6日到貨， 4月 20日開始安裝， 5月 30日水壓試驗(yàn)合格。 【 評析 】 ? 此次爆炸事故是由于爐前 2號燃燒器（北側(cè)）手動蝶閥（煤氣進(jìn)氣閥）處于開啟狀態(tài)（應(yīng)為關(guān)閉狀態(tài)），致使點(diǎn)火前爐膛、煙道、煙囪內(nèi)聚集大量煤氣和空氣的混合氣，且混合比達(dá)到轟爆極限值，因而在點(diǎn)火瞬間發(fā)生爆炸。在安全生產(chǎn)方面失控，特別是在各廠的協(xié)調(diào)管理方面缺乏有效管理和相應(yīng)規(guī)章制度，對各廠的安全生產(chǎn)工作不夠重視，也是造成此將爆炸事故的原因之一。 ? 4．安全生產(chǎn)存在的問題是研制和生產(chǎn)的技術(shù)負(fù)責(zé)人僅熟悉配方和應(yīng)用，在工程化方面和使用生產(chǎn)這些危險品方面缺乏應(yīng)有知識。 2．對韶關(guān)凡口鉛鋅礦及其負(fù)責(zé)人依照 《中華人民共和國消防法 》 和 《 廣東省實(shí)施〈 中華人民共和國消防法 〉 辦法 》 作罰款處理。 事故類別：中毒。男， 22歲，丹陽市珥陵鎮(zhèn)人。以上兩單位均作了批復(fù)。 ? 為了進(jìn)一步完善工藝配套設(shè)施，決定在轉(zhuǎn)化車間增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池。承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負(fù)責(zé)人戴森林于 11月 1日曾下到池底 (池深 、直徑 ）檢查工程質(zhì)量情況，未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，并于 11月 11日開始安裝轉(zhuǎn)化池 PVC內(nèi)襯 (防漏及光滑 )。直至 11月 17日由車間主任褚振寬帶領(lǐng)三名工人，對該轉(zhuǎn)化池安裝攪拌機(jī)減速器（減速器安裝在轉(zhuǎn)化池池口平面的攪拌機(jī)上，作池內(nèi)攪拌減速用）。池上面的人此時已感到問題的嚴(yán)重即大喊 “ 救人 ” ，很快有幾人趕到現(xiàn)場，見池內(nèi)三人的情況，又誤認(rèn)為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領(lǐng)導(dǎo)及其他員工均趕到現(xiàn)場。 ? 這起事故從發(fā)生到傷員全部送到丹陽市人民醫(yī)院歷時 40分鐘，在搶救時間和措施上都盡了最大努力，不幸的是莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經(jīng)丹陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡。 【 評析 】 ? 省衛(wèi)生防疫站派員用進(jìn)口儀器到該廠取樣化驗(yàn)檢測未果。鑒于以上情況，二 OOO年一月七日，我們邀請了鎮(zhèn)江市化工局、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生防疫站，丹陽市人民醫(yī)院、丹陽市衛(wèi)生防疫站、丹陽市公安局、江蘇丹化集團(tuán)公司等單位的專家，對事故直接原因進(jìn)行了分析，專家認(rèn)為硫化氫、氦氣、氮氧化物中毒的可能性小，一致認(rèn)為死因主要是急性二氧化碳中毒 ?（二）事故的間接原因： 該企業(yè)對硝酸鉛產(chǎn)品生產(chǎn)過程中，可能產(chǎn)生的有毒有害氣體不了解、不清楚，只是依靠聘請的技術(shù)人員，在生產(chǎn)過程中沒有采取必要的防護(hù)措施，是這起事故發(fā)生的間接原因之一。 承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負(fù)責(zé)人戴森林，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認(rèn)識不足，在試生產(chǎn)過程中，對不安全因素采取的措施不力，對這次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。 ?五、事故處理意見 ? 建議珥陵鎮(zhèn)政府撤銷陸筱平副廠長職務(wù)。 建議珥陵鎮(zhèn)政府對珥陵鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理服務(wù)站站長張菊生給予行政警告處分。 ? 建議丹陽市政府及有關(guān)部門針對這起事故，采取有效措施，進(jìn)一步明確新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目勞動安全衛(wèi)生 “ 三同時 ” 審查的有關(guān)規(guī)定和化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證的領(lǐng)取，并嚴(yán)格把好審批關(guān)。舉一反三，采取各種有效措施，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，防止各類事故的發(fā)生，特別是要杜絕此類事故的重復(fù)發(fā)生，為丹陽市及珥陵鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好的安全和社會環(huán)境。 ? 建議丹陽市政府、各有關(guān)部門及珥陵鎮(zhèn)政府，切實(shí)加強(qiáng)對該企業(yè)停產(chǎn)整頓情況的檢查和督促工作，該項(xiàng)目必須經(jīng)勞動安全衛(wèi)生 “ 三同時 ” 審查通過，領(lǐng)取化學(xué)危險品生產(chǎn)許可證，達(dá)到安全生產(chǎn)的基本條件，并由丹陽市政府批準(zhǔn)同意后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。 建議珥陵鎮(zhèn)政府責(zé)令該企業(yè)停產(chǎn)整頓。 調(diào)查組認(rèn)為戴森林不適合繼讀擔(dān)任該廠硝酸鉛生產(chǎn)的技術(shù)管理職務(wù)，建議珥陵鎮(zhèn)政府按程序解聘，并給予經(jīng)濟(jì)罰款 3000元。 珥陵鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理服務(wù)站站長張菊生，對該廠的安全生產(chǎn)未進(jìn)行有效的管理監(jiān)督，對這次事故負(fù)有管理責(zé)任。 ?四、事故的責(zé)任分析 ? 該廠副廠長硝酸鉛車間承租陸筱平忽視安全生產(chǎn)，對該產(chǎn)品的生產(chǎn)特性認(rèn)識不足，試生產(chǎn)過程管理不當(dāng)。丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)療報告的結(jié)論為氨氣中毒和慢性鉛中毒。 ?三、事故原因分析 ? (一 )直接原因： 該廠硝酸鉛車間生產(chǎn)中的反應(yīng)釜產(chǎn)生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉(zhuǎn)化池內(nèi)，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池?fù)尵葧r中毒，這是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。這時候池上的救援人員意識到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及著池內(nèi)五人。 13時 45分時，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發(fā)抖等現(xiàn)象。 11月 13日助劑廠對轉(zhuǎn)化池進(jìn)行了充注水試漏，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何漏水及其它問題后，于 11月 14日將池內(nèi)試漏的清水抽掉，池底僅剩下部分余水，約 ，擬作使用前清洗用水。轉(zhuǎn)化達(dá)池的作用是：將原料煙道灰 (主要成份為廢鉛粉末）、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。 ? 經(jīng)評審認(rèn)為該項(xiàng)目的技術(shù)路線可行，同時對該產(chǎn)品的銷路、風(fēng)險作了肯定的評價和評估。 事故性質(zhì)：對照有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起責(zé)任事故 ?二、事故經(jīng)過 ? 1993年 3月該廠根據(jù)市場的調(diào)查后。死者莊榮鎖，男， 27歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；陸仁山，男， 31歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；莊武中，男， 37歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人。 業(yè)別：化工 企業(yè)性質(zhì)：鎮(zhèn)辦企業(yè)，因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，該廠 l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤，但未更改營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)無任何隸屬關(guān)系。 ?七、處理意見 1．趙欽國和陳國瑯的行為已構(gòu)成危險物品肇事罪，由司法部門追究其刑事責(zé)任。 ? 2)進(jìn)一步完善各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確鍋爐安全管理的有關(guān)事項(xiàng)和要求，把鍋爐的安全管理工作落到實(shí)處。 煤氣發(fā)電廠管理混亂，規(guī)章制度不健全，廠領(lǐng)導(dǎo)沒有執(zhí)行有關(guān)的指揮程序，沒有嚴(yán)格要求當(dāng)班人員執(zhí)行操作規(guī)程，未制止違規(guī)操作行為，責(zé)職不明，規(guī)章制度不健全也是造成此將爆炸事故的原因之一。 9月 16日下午 2時鍋爐點(diǎn)火進(jìn)行機(jī)組試運(yùn)行， 17日因煤氣供應(yīng)不足停爐。潞城市政府責(zé)成有關(guān)部門和人員對事故進(jìn)行了調(diào)查。 ? 鍋爐煙道、引風(fēng)機(jī)被徹底摧毀，煙囪發(fā)生粉碎性炸毀，磚飛落到直徑約 80m范圍內(nèi)，砸在屋頂?shù)妮^大體積煙囪磚塊造成鍋爐房頂 11處孔洞，汽輪發(fā)電機(jī)房頂 13處孔洞，最大面積約 15m2，鍋爐房東墻距屋頂 12m長的裂縫。此次爆炸事故造成死亡 2人、重傷 5人、輕傷 3人，直接經(jīng)濟(jì)損失：。恩施市人民法院判處李某某有期徒刑 2年，緩刑 2年；判處王某某有期徒刑 1年，緩刑 1年。 ? 恩施市人民檢察院認(rèn)為，李某某身為專職安全員，負(fù)有制止違章作業(yè)和違章指揮的法定義務(wù)，但卻違反有關(guān)規(guī)定，不認(rèn)真履行職責(zé)；王某某身為工會主席，濫用職權(quán)，在明知動火證未經(jīng)廠安全部門檢查的情況下，