孫鋼-抗菌藥物的合理應(yīng)用(文件)
【正文】 癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播 細菌學(xué)清除 規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗菌藥物治療 規(guī)范的給藥方式 敏感菌 耐藥菌 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998。 抗菌藥物使用理想目標 1. 有效控制感染 ， 達到最佳療效； 2. 有效預(yù)防和減少抗菌藥的毒副作用； 3. 劑量和療程合理 ， 防止產(chǎn)生耐藥菌株； 4. 避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)； 目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀 我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗菌藥應(yīng)用情況 85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查 中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查 使用率 % 二聯(lián) % 三聯(lián) % 按藥敏 % 79 31 10 14 (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 美國使用率 20%， WHO調(diào)查為 30% 我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 三級醫(yī)院住院病人 70% 二級醫(yī)院住院病人 80% 一級醫(yī)院住院病人 90% 國家衛(wèi)計委要求三級醫(yī)院抗菌藥物 使用率要低于 50%， 細菌培養(yǎng)陽性率高于 50% 據(jù)中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染管理學(xué)會年全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)研討會 抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀 ? 各種藥店可以隨意購買抗菌藥物 ? 飼料中加用抗菌藥物很常見 ? 醫(yī)療處方中抗菌藥物最常見 ? 家庭中常備抗菌藥物 ? 感冒發(fā)燒常用抗菌藥物 臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況 非細菌感染應(yīng)用抗菌藥物 選用了無效或不恰當(dāng)?shù)目咕幬? 抗 菌藥物 劑量不當(dāng) 不足或過量 抗 菌藥物 合用藥不當(dāng) 不合理的聯(lián)合用藥 抗 菌藥物 給藥方法不當(dāng) 療程太長和頻繁換藥 手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用 抗 菌藥物時間太長 ? 臨床醫(yī)生對抗菌藥的基本知識掌握不夠 ? 臨床 醫(yī)生 不重視病原學(xué)檢查 ? 設(shè)備及技術(shù)條件限制，細菌送檢率和藥敏試驗率太低 ? 不重視合理用藥 ? 病人對細菌耐藥和抗菌藥應(yīng)用缺乏常識（濫用） ? 病人常在無指征的情況下要求應(yīng)用抗菌藥 ? 生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響 ? 經(jīng)濟利益驅(qū)使 不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因 ? 延誤了有效治療 ? 耐藥菌增加、播散，或造成 二重感染 ? 增加醫(yī)療費用 ? 破壞機體正常菌群 菌群失調(diào) ? 藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加 ? 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加 抗菌藥物不合理應(yīng)用的后果 臨床不規(guī)范的給藥將導(dǎo)致 藥物濃度長時間低于細菌 MIC值 ? 細菌不能徹底清除 1 ? 可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生 2 WA et al,Pediatr Infect 。17:776–782 TMIC3040% 臨床顯效不等于細菌學(xué)治愈 不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害 ? 病人治療失敗的可能性明顯增加 ? 病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。 抗菌治療中必須堅持幾項原則 ? 首先要確認患者是否是感染性疾病 ? 應(yīng)用抗菌藥的時機、種類、劑量、療程、價格 ? 如何觀察抗菌藥的效果、何時換藥、何時停藥 ? 密切觀察抗菌藥的毒副作用及菌群失調(diào)問題 ? 幾種特殊狀況的患者抗菌藥如何使用 （如肝、腎功不全者，老年人 … ） 經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)考慮 ? 選擇的抗菌藥應(yīng)覆蓋常見病原菌 ? 不同部位的常見病原差別 ? 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 ? 患者具體情況 （ 年齡 、 既往史 、 經(jīng)濟能力 ） ? 價格低 , 安全性高 ? 良好大的藥代動力學(xué)特性 ? 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案 經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)考慮 在門診對一般病人無需病原學(xué)檢查 在某些重病患者 早期經(jīng)驗性治療 是急診 搶救重要組成部分，往往需要 先治療再診斷 一般在抗菌治療前先做血液、痰液、分泌物或其他體液進行細菌培養(yǎng)，理論上應(yīng) 4小時內(nèi)開始抗菌治療 發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥 只要有炎癥，就應(yīng)使用抗菌藥（ 炎癥 ≠ 感染 ） 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗菌藥 使用激素患者，應(yīng)使用抗菌藥 抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤區(qū) 抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項 1．老年人的生理特點及用藥注意點 2． 妊娠期患者抗菌藥物的選用 3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 4．新生兒的生理特點及用藥注意點 5．肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 6．腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 常用抗菌藥物 抗菌藥物分類 I 繁殖期殺菌劑 (?內(nèi)酰胺類 ) II 靜止期殺菌劑 (氨基糖苷類 ) III快效抑菌劑 (新 FQ,大環(huán)內(nèi)酯類 ) IV 慢效
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