合理應(yīng)用抗生素(文件)
【正文】 桿菌、曲霉和根霉菌 ? 治療選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐、頭孢或氨芐、亞胺培南、 3rd頭孢 +氨基苷類 真菌性敗血癥 ? 常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷 ? 選用藥物：兩性霉素 B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑 厭氧菌敗血癥 ? 脆弱類桿菌所致多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別 及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境 ? 選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南 ? 混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染 細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀 ? 耐青霉素肺鏈，耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈 ? 耐喹諾酮大腸桿菌 ? MRSA， VISA， VRSA ? 產(chǎn) ESBL酶，產(chǎn) AMPc酶 ? 全耐銅綠假單胞 ? 全（泛）耐鮑曼不動(dòng)桿菌 ? 耐氟康唑念珠菌 細(xì)菌耐藥：全球性困惑 ? 耐藥是永恒的，不耐藥是暫時(shí)的 ? 使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素 ? 使用抗菌藥物務(wù)必同時(shí)考慮耐藥后果 ? 追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要 謝謝 。 革蘭陰性桿菌敗血癥 ? 多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾病：血液病、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染 ? 伴中毒性休克者 2540% ? 菌株之間藥敏差異大，藥物選用個(gè)體化 ? 復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差 ? 部分病例伴 DIC 大腸桿菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 ? 廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類 ? 頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類 ? 第三代頭孢菌素及其他 β –內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用 ? β –內(nèi)酰胺類 +β –內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 ? 氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用 克雷伯菌屬經(jīng)驗(yàn)治療 ? 頭孢菌素類 +氨基糖苷類 ? 第三代頭孢菌素及其它 β 內(nèi)酰胺類可單用 ? 廣譜青霉素類 +氨基糖苷類根據(jù)藥敏 ? β –內(nèi)酰胺類 +酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏 ? 碳青霉烯類適用于產(chǎn) ESBL菌株 銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染 ? 哌拉西林 +阿米卡星等 ? 頭孢他啶或頭孢哌酮 +阿米卡星等 ? 環(huán)丙沙星注射劑 +阿米卡星等 ? Timentin(替卡西林 +克拉維酸 )+阿米卡星等 ? 碳青霉烯類 葡萄球菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 ? 甲氧西林敏感葡萄球菌 ? 首選苯唑西林或氯唑西林 ? 對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素 ? 耐甲氧西林的葡萄球菌 ? 首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平 ? 可選藥物有替考拉寧、 SMZTMP（依據(jù)藥敏） ? 磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生 ? MRCNS萬(wàn)古霉素較替考拉寧更為有效 腸球菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 ? 首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類 ? 氨芐西林 ? 耐藥腸球菌株予以萬(wàn)古霉素 177。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 ? 抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。43:57. ? Pittet D. Prevention amp。 31（ 2） :648–650 ** Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:12041214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269273 與 HAP病原學(xué)相關(guān)的危險(xiǎn)因素 ? 金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭 銅綠假單胞菌：長(zhǎng)住 ICU、皮質(zhì)激素、既往抗生素治療、結(jié)構(gòu)性肺病、粒缺、晚期 AIDS 軍團(tuán)菌：激素、地方性或流行性因素 厭氧菌：腹部手術(shù)、可見(jiàn)的吸入 懷疑 HAP、 VAP或 HCAP 晚發(fā) (5 days)HAP 或 MDR病原體的危險(xiǎn)因素 否 是 窄譜抗菌藥物 廣譜抗菌藥物－針對(duì) MDR病原體 HAP初始 經(jīng)驗(yàn)性 抗菌藥物治療的流程圖 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2022。內(nèi)酰胺酶抑制劑 影響 β內(nèi)酰胺類的作用 有以下幾方面 ? 抗生素的濃度和所用劑量相關(guān) ? 抗生素滲透細(xì)胞膜的能力 ? 對(duì) β內(nèi)酰胺酶的抵抗力 ? 和靶酶的親和力 ? 氨基糖苷類 ? 大環(huán)內(nèi)酯類 ? 氟喹諾酮類 ? 林可霉素類 ? 四環(huán)素類 ?
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