兒科臨床抗生素的選擇(文件)
【正文】 mg/L 876 543210 在容許范圍內(nèi)加大劑量， 抬高 MIC的折點 在容許范圍內(nèi)加大 β內(nèi)酰胺類抗生 素 的劑量，這樣可 以盡可能地消耗掉 β內(nèi)酰胺酶，以 保證抗生素的作用 許多口服抗生素 對肺炎鏈球菌 折點改變了 ? 臨床實踐證明，許多口服抗生素 對中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的 ，將它們對肺炎鏈球菌的折點值升高了， 即敏感率升高一個檔次 用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為 3級： I級 ：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級 ：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級 ：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于 II級或 III級范疇 三、住院病人抗生素的選擇 ? 全面 采集病史要 ? 圍繞 “ 臆斷 ” 進(jìn)行實驗室檢查 ? 影像學(xué) 檢查不可或缺 ? 多方位尋找切入點 ，進(jìn)行綜合分析 ? 成大事者，善抓機(jī)遇 ㈠盡一切可能作 病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同 ， 條件各異 ， 要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性 報警 時間在 48h內(nèi) G+桿菌需 葡萄球菌需 其它細(xì)菌均在 48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng) ， 如果 60～ 72h未出現(xiàn)陽性報警 ， 應(yīng) 排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足 40%， 培養(yǎng)陰性者 需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素 ㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象 肺炎鏈球菌 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 大腸桿菌 Seals+ 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 念珠菌 大腸桿菌 Seals+ 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 曲霉菌 念珠菌 大腸桿菌 Seals+ 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 ㈢避免院內(nèi)感染（再感染） ? 常見細(xì)菌： 3849株， G菌占 %， G+菌占 % ? 大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 ? 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌 ? 肺炎克雷伯菌 β溶血性鏈球菌 ? 其它克雷白菌 白念珠菌 ? 銅綠假單胞菌 曲菌 ? 鮑氏不動桿菌 毛霉菌 ? 混合感染 （平均 ％） ： 病毒＋細(xì)菌 ； 細(xì)菌＋真菌 ； 細(xì)菌＋非典型微生物 ㈣警惕新細(xì)菌造成的 感染 ? 年代 細(xì)菌名稱 引起的疾病 ? 1977 Legionella Legionnaires’ 病嗜肺 ? 1977 Campylobacter jejun 全球腸道病病原 ? 1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征 ? 1982 O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥 ? 1982 Borrelia burgdorferi Lyme病 ? 1983 Helicobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍 ? 1992 霍亂弧菌 O139 霍亂新菌株 ? 1992 Bartonella henselae 貓抓病 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的 產(chǎn)酶率 ? 菌株名稱 總菌數(shù) 產(chǎn)酶株 % ? 流感嗜血桿菌 309 28 ? 卡他莫拉菌 61 53 ㈤倍加注意細(xì)菌的耐藥問題 耐青霉素 肺炎鏈球菌耐藥率 0102030405060708090100%韓國 臺灣 香港 日本 越南 泰國 中國耐大環(huán)內(nèi)酯 肺炎鏈球菌 耐藥率 ? 國家或地區(qū)名稱 耐藥 % ? 中國香港 80 ? 中國臺灣 ? 中國 ? 日本 78 ? 韓國 86 ? 南非 319 ? 南歐 2030 社區(qū)感染中 阿奇霉素 的 耐藥率 ? 對 肺炎鏈球菌 的 耐藥率為 ％ ? 對 金葡菌 的 耐藥率為 ％ ? 對 β 溶血性鏈球菌 的 耐藥率為 ％ ? 對 流感嗜血桿菌 和 卡他莫拉菌 仍保持高度敏感性 細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶 β 內(nèi)酰胺酶 ? G+菌所產(chǎn)的酶 : ? 青霉素酶 A組 [ESBLs] ? 甲氧西林酶 D組 ? 萬古霉素 [PBP1－ 5發(fā)生變異 ］ ? G菌所產(chǎn)的酶 : ? 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 A組 [ESBLs] ? 頭孢菌素酶 C組 [AmpC] ? 碳青霉烯酶 B組 [IMP1]（金屬酶） 綠膿桿菌的耐藥的特殊性 外膜 通 透性下 降 （ OprD缺損 ） 產(chǎn)生藥物滅活酶 β 內(nèi)酰胺酶 排出 泵的 亢 進(jìn) （ OprM過度表達(dá) ） PBPs的變異 PBP1A、 1B PBP2A、 2B、 2X PBP3A、 3B ⑴ 酶抑制劑 針對 ESBLs和 AmpC酶 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 ： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦 主要抑制 ESBLs Syn2190 、 Ro 481220 主要抑制 AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性 ,用其 β 內(nèi)酰胺環(huán)與 β 內(nèi)酰胺酶競爭性結(jié)合，使“酶”失活 ㈥與水解酶相對應(yīng)的酶抑制劑和抗生素 頭霉素類 對水解酶穩(wěn)定性好 ? 絲氨酸 β內(nèi)酰胺酶 ESBLs ? 頭孢替坦 ? 頭孢美唑 ? 克拉維酸 抑制 ? 舒巴坦 ESBLS ? 他唑巴坦 ? 碳青霉烯類 HN OC CH CH2OH 頭霉素類的 特點：頭孢烯母核第 7位碳上有 甲氧基 對 酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性 與頭孢菌素相似 ⑵ 碳青霉烯類 抗生素
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