zsvaaa醫(yī)療與護理文件記錄(文件)
【正文】 （ 5） 病情觀察情況 、 護理措施和效果 應(yīng)客觀記錄患者 24小時內(nèi)病情觀察情況 、護理措施和效果 。 對 病重患者 至少 2天記錄一次 。 記錄方法不變 。 ① 病歷要妥善保存 ， 非本院醫(yī)務(wù)人員不得進入辦公室翻閱病歷 。 ④ 患者若需要復(fù)印病歷資料 ，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及 《 醫(yī)療事故處理條例 》 規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍 ， 向醫(yī)務(wù)科提出申請批準 ， 指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印 。 ③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 ， 院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料 。 出院后，醫(yī)護人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存。 內(nèi)容包括患者姓名 、 住院號 、 手術(shù)日期 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中護理情況 、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 、 巡回護士和器械護士簽名等 。 手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式 、手術(shù)名稱 、 患者返回病室時的狀況 、 傷口 、引流情況等 。 并將其顏色 、 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 。 要求： （ 1） 醫(yī)生開出病危 、 病重醫(yī)囑后 ，護士應(yīng)及時用 “ 危重患者護理記錄單 ”進行危重患者護理記錄 。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。 （ 5） 記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施 、 效果依日期時間順序記錄下來 。 如： （ 2） 適用于一級護理以下的患者（ 包括一級護理的非危重患者 ） 。 （ 三 ） 護理記錄單 包括 一般患者護理記錄單 危重患者護理記錄單 一般患者護理記
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