醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋培訓(xùn)講義(文件)
【正文】 工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢(shì)下，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德,誠(chéng)實(shí)守信。嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。一個(gè)突出的問(wèn)題是科室質(zhì)量管理參與度較差，一些基本的制度落實(shí)不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在日常病歷質(zhì)控中，由于科室質(zhì)控自查不力，一些低級(jí)、淺顯的問(wèn)題屢禁不止。加強(qiáng)核心制度的嚴(yán)格落實(shí)。 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。書寫病歷的過(guò)程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過(guò)程，也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須掌握的基本技能。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字不及時(shí)。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時(shí)完成，同時(shí)要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁(yè)、醫(yī)囑、各類同意書、各類申請(qǐng)、會(huì)診記錄等不能遺漏或遺失。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見(jiàn)原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及整改措施進(jìn)行分析。質(zhì)控管理松懈、流于形式，個(gè)別科室甚至沒(méi)有進(jìn)行管理。 部分醫(yī)生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒(méi)有詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)，病程記錄出現(xiàn)流水賬，以致三級(jí)檢診多有不完善，內(nèi)容匱乏。分管領(lǐng)導(dǎo)作為質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常督促、檢查或參與質(zhì)控工作。各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。二、整改措施： 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。首頁(yè)空項(xiàng)填寫不全。醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當(dāng)部分病案書寫未達(dá)到全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的基本要求。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒(méi)有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中暴露出許多問(wèn)題，得不到及時(shí)整改糾正，為今后臨床診療工作帶來(lái)極大安全隱患。醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，相當(dāng)部分病案書寫未達(dá)到全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的基本要求。要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的解析等。 醫(yī)務(wù)科 30 / 30。根據(jù)醫(yī)院要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)控工作，要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開展診療活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格核心制度的執(zhí)行，職能管理部門對(duì)診療規(guī)范的落實(shí)應(yīng)嚴(yán)加督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)，在不同程度上都存在不足，少部分人員對(duì)病案管理工作缺乏認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。二、整改措施：加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持每天自學(xué)和查房時(shí)向同事學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力，更好地服務(wù)于患者。出院記錄沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名，個(gè)別病例無(wú)醫(yī)師手寫簽名。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時(shí)間。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。沒(méi)有嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》完成病歷。服務(wù)及工作態(tài)度問(wèn)題。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。二、整改措施：加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制度等的學(xué)習(xí)。各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時(shí)。強(qiáng)化對(duì)《病歷書寫規(guī)范》的掌握和學(xué)習(xí)，努力提高病案書寫能力。醫(yī)囑書寫不符合規(guī)范，仍有藥名未使用通用名。三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，記錄內(nèi)涵空洞，對(duì)疾病的分析不足。 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是知情同意、委托書等重要記錄；部分病例醫(yī)、護(hù)記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現(xiàn)上述種種缺漏，主要是由于部分人員責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導(dǎo)致。督查中我們發(fā)現(xiàn)： 檢查時(shí)仍有病歷夾中無(wú)大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：病歷書寫做為評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，其重要性是不言而喻的。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對(duì)一些發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)認(rèn)真查找原因，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。二、整改措施：加強(qiáng)核心制度落實(shí)，促進(jìn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵建設(shè)。一、存在的問(wèn)題有：被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時(shí)，個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫；各類醫(yī)療文書
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