【正文】 、激光治療儀（萬元以上）、腹腔鏡（手術用）、中央監(jiān)護（套數、床數）、碎石機 *普通設備 * 、區(qū)縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（）第號文件（衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法）（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。、附表－醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的尬填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。、附表－在每項空格中填寫相應項目的人數?！奥毠た倲怠睉獮椤靶l(wèi)生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。附表－－第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表－－“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。1 附表－－管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計人“管理人員”的各項中，財會人員除外。、附表－出院人數；指所有住院后出院的人數。、附表－實際占用總床日數；指各院各科每日夜晚點鐘實際占用病床數（即每日夜晚點鐘的住院人數）的總和。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。、附表－出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日、附表－（）醫(yī)療機構評審合格證明指評審合格證書。（）必要時提交“注冊書”及最后一次“變更書’復印件。附表 上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數平均開放病 床 數實際占用總床日數實際開放總床日數出院者占用總床日數床位周轉次 數出院者平均住院日床位使用率()家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè) 務收 入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它經常性撥款專款門 診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診查費其他住 院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診查費其他支出人 員 開 支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎金補貼離退休人員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理□后勤管理 □財務管理 □人事管理 □其他附表 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗提交文件、證件醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人（主要負責人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意見 年 月 日審查（調查核實）人員意見簽字： 年 月 日附表 校 驗 結 論 登 記 事 項年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：．不符合《醫(yī)療機構基本標準》．評審不合格．未參加評審．變動以下項目未經登記機關審批變更的：①名 稱 ②地 址 ③法定代表人（主要負責人）④所有制形式 ⑤服務對象 ⑥服務方式⑦注冊資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅）．發(fā)布非法醫(yī)療廣告．其他校驗機關 （章）經辦人 （簽名）主管領導意見：簽字： 年 月 日局長核批：簽字： 年 月 日備注：附表 核 準 校 驗 事執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負責人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數：服務對象：服務方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數：牙椅數：其他項目：核準藥品種類：附表 醫(yī)療機構校檢歸檔、公告情況校驗文號（ ）校字（ 年）第 號校驗日期年 月 日發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日領證人簽字： 日期： 年 月 日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構校驗公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注附表 批準文號 字( )第 號醫(yī)療機構申請注銷登記注冊書 醫(yī)療機構名稱(章) 登記號（醫(yī)療機構代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章)(主要負責人) 申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制一、主要事項登記名 稱地 址所有制形式登記號(醫(yī)療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構申請注銷登記理由法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）設 置 地的區(qū)（縣）衛(wèi) 生 局意 見年 月 日 （章）二、提交文件、證件及送交公章提 交 文 件 證 件辦 理 注 銷 登 記醫(yī) 療 機 構 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注三、受理、審查、核準注銷登記理 員 見受 人 意受理通知書編號：簽字： 年 月 日查 員 見審 人 意簽字： 年 月 日主 審 人意 見簽字： 年 月 日主 管 領導 意 見簽字： 年 月 日長 批局 核簽字： 年 月 日四、歸檔和公告情況文件、證書、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構公告刊登情況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： 、 銷毀日。 、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設備件數。（）暫緩校驗期滿申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書。、附表－出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出院人數、附表－床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開放病床數、附表－床位使用率計算公式： 實際占用總床日數 實際開放總床日數、附表－平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。病人人院后于當晚點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數”一天，人院及出院人數各一人。未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。、附表－康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和附表—傳統(tǒng)康復治療的人員。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計人“行政后勤人員”中。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。、附表－法定代表人；醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關系。附表法定代表人（負責人）履歷表姓 名曾用名性 別貼相片處出生年月文化程度政治面貌民 族籍 貫 省 市 縣（區(qū)）現(xiàn)任職務技術職稱年 月 日至 年 月 日在何地何單位工作任何職備注：附表 批準文號 字( )第 號醫(yī)療機構申請變更登記注冊書 醫(yī)療機構名稱(章) 登記號(醫(yī)療機構代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章) (主要負責人) 申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制(一)申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址 法定代表人 (主要負責人)所有制形式服務對象服務方式合計：合計：注冊資金固定資金固定資金(資本)流動資金流動資金診療科目床位(牙椅) 備注：(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人 (主要負責人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機構地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意 見 年 月 日 (章) (三)受理、審查、核準醫(yī)療機