韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(文件)
【正文】 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；（四）％劃轉(zhuǎn)；（五）普通門診統(tǒng)籌金當年收不抵支時，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。（二）普通門診統(tǒng)籌金每天最高支付限額為：三級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)50元。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，應(yīng)出示本人《社會保障卡》，并憑本人《社會保障卡》進行費用結(jié)算，普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用不進行返回結(jié)算。辦理了長期異地居住的參保人員，未在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費用的，由普通門診統(tǒng)籌金按每人每年200元的標準包干支付，于每年8月份劃入《社會保障卡》內(nèi)。第七章特殊病種門診補貼對象，為已參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的以下人員：（一）患有精神病、結(jié)核病、癲癇（大發(fā)作）及惡性腫瘤（不適宜進行化療或放療或手術(shù)治療）的在職人員。第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理第三十九條市醫(yī)保中心依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。除急診、轉(zhuǎn)院外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。個人帳戶不夠支付的，由個人用現(xiàn)金支付。參保病人需要轉(zhuǎn)院治療的，先由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提供轉(zhuǎn)院證明，報當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。參保病人從門診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院部應(yīng)當采用，不得要求參保病人重復(fù)檢查。第四十五條第四十六條第四十七條市勞動和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保病人的醫(yī)療費用進行檢查、審核時，定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）應(yīng)當提供相關(guān)資料及帳目清單。韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。第五十二條第五十三條定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，可取消定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）資格，并按合同的約定依法追究違約責任：（一）對醫(yī)療保險工作管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響醫(yī)療保險工作正常進行的；（二）不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品零售價格的；（三）不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意曲解結(jié)算標準，放寬入院指針，掛床住院，分解住院，濫用大型物理設(shè)備檢查、重復(fù)檢查的；（四）不嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險有關(guān)政策、規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；（六）違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定的；（七）將《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；（八）自費藥品、部分診療項目和超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務(wù)項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用，或者自費藥品、診療項目不單獨劃價收費的；（九）違反《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定的；（十）其他違反國家、省、市醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。第十章醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險費征繳和結(jié)算年度，每年7月1日至次年6月30日為一個醫(yī)保年度。第五十八條第六十條分送：省政府辦公廳，省政府法制辦。韶關(guān)軍分區(qū)。各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)。原《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（韶府［2000］132號）、《韶關(guān)市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（韶府［2001］43號）《韶關(guān)市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助基金管理暫行辦法》（韶府［2001］44號）、《關(guān)于調(diào)整韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險若干政策的通知》（韶府［2001］145號）、《韶關(guān)市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（韶府［2003］109號）、《關(guān)于調(diào)整韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限的通知》（韶府辦［2004］260號）等文件同時廢止。市勞動和社會保障局可以根據(jù)本實施辦法制定相關(guān)管理辦法。并確定下一個醫(yī)保年度住院附加醫(yī)療保險的報銷范圍、報銷比例和最高賠付限額。因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，若基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，由市人民政府統(tǒng)籌解決。在此期間，不辦理任何參保及變更手續(xù)。附則第五十七條第五十五條參保單位有下列行為之一者，應(yīng)當退回基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，并視情節(jié)輕重，由有關(guān)部門給予通報批評：（一）將不屬于本單位的參保人員列入醫(yī)療保險范圍，冒名享受醫(yī)療保險待遇的；（二）不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報工資額的；（三）無正當理由不按期繳納職工醫(yī)療保險費，造成參保職工醫(yī)療保險待遇不能落實的；（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休、長期異地居住退休（在職）人員管理手續(xù)，而引起醫(yī)療費用糾紛的；（五）違反國家、省、市醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。成立韶關(guān)市醫(yī)療保險評審專家組，由醫(yī)療保險行政主管部門具體負責組織實施。從當年征收的基
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